首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 李虹伟 ACS患者的血糖管理 首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 李虹伟

重视ACS患者血糖筛查和对预后的影响

冠心病患者中糖代谢异常患病率高 --中国心脏调查中约80%CVD患者合并糖代谢异常 已知糖尿病 新诊断糖尿病(OGTT) 糖尿病前期 新诊断糖尿病(FPG) 正常血糖 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579. 3

冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识诊疗流程图 冠心病（CAD） 已诊断 糖尿病（DM） 未诊断 糖尿病（DM） 稳定型冠心病 急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测 出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT 每个月至少检测一次： 空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次：HbA1c 空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测 有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM 无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM 血糖异常 血糖目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 咨询内分泌科 IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预， 也可药物干预， 必要时内分泌科会诊 血糖正常 半年查一次OGTT 新诊断DM： 内分泌科会诊

血糖升高与ACS患者预后不良密切相关 入院时血糖水平与ACS死亡率 既往无糖尿病史患者，入院时血糖升高是更显著的危险因素 Circulation. 2008;117:1610-1619.

心肌梗死~血糖的“J”形相关性 急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系 n=16,871 无糖尿病 OR:6.4,P=0.01 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系 无糖尿病 OR:6.4,P=0.01 OR:1.8, P=0.003 ≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 死亡率（%） 3.9 mmol/L 6.7 mmol/L 全部患者 糖尿病 <70 70-<80 80-<90 90-<100 100-<110 平均血糖（mg/dl） n=16,871 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 6

无糖尿病史AMI患者： 应激性高血糖与死亡风险相关 Hyperglycemia definition (mg/dL) Reference O’Sullivan 1991 >144 Lewandowicz 1979 ≥121 Soler 1981 ≥110 Oswald 1986 ≥144 Bellodi 1989 >121 Stress hyperglycemia in AMI: Association with mortality risk in patients without known diabetes Ravid 1975 >121 Sewdarsen 1989 ≥144 Pooled 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Unadjusted RR of in-hospital mortality after MI* *vs patients with normoglycemia Capes SE et al. Lancet. 2000;355:773-8. 8

合并糖尿病患者血管狭窄常弥漫而严重 糖尿病 糖尿病

糖尿病患者冠脉病变更加严重 * 与NGT组比较，P<0.05； $ 与IGR组比较，P<0.05 NGT IGR DM 总数 87 73 82 242 单支病变 33（39.5%） 20（27.8%） 27（32.9%） 80（33.1%） 双支病变 24（27.9%） 22（30.6%） 15（18.3%） 61（25.2%） 三支病变或左主干 30（32.6%） 31（41.7%） 40（48.8%）*$ 101（41.7%） 87（100%） 73（100%） 82（100%） 242（100%） * 与NGT组比较，P<0.05； $ 与IGR组比较，P<0.05 武星、李虹伟等 待发表

IVUS 显示 糖尿病患者动脉粥样硬化负荷明显加重 N = 654 with CHD; 128 (19.6%) with diabetes P = 0.03 P = 0.01 % P = 0.0002 Diabetes No diabetes IVUS = intravascular ultrasound Nicholls SJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1967-75. 11

Hyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMI 10 200 * * 8 * 150 * 6 CRP (mg/dL) IL-18 (pg/mL) 100 4 50 Hyperglycemia associated with increased inflammatory markers in AMI 2 New hyper- glycemia Known diabetes Normo- glycemia New hyper- glycemia Known diabetes Normo- glycemia *P < 0.005 vs normoglycemia CRP = C-reactive protein; IL = interleukin Marfella R et al. Diabetes Care. 2003;26:3129-35. 12

糖代谢异常通过氧化应激途径对冠状动脉功能的影响 NAD(P)H NOs NO O2- H2O2 DM ONOO- SOD + 动脉功能障碍 氧化应激 内皮细胞 平滑肌细胞 Li Hongwei et al Diabetes 2004;53:2436–2442 Liu YP. et al Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 289:1873-1880 Li Hongwei et al Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:1213-1219

ACS患者血糖升高的临床现状 ASC患者血糖升高的现象非常普遍 AMI患者入院时血糖升高比例达51-58%* 既往无糖尿病史和有糖尿病史患者均可出现血糖升高 ACS + 血糖升高 = 死亡率和并发症发生率升高 ACS 患者血糖升高未得到充分、有效地治疗 78%Non-DM及27%DM患者未得到胰岛素治疗** 美国2001-05年AMI伴严重血糖升高者40%未接受胰岛素治疗*** * Circulation. 2008;117(8):1018-27 ** Circulation. 2005;111:3078–3086 ***J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):1018-183:283A.

ACS患者血糖控制

AMI患者血糖控制- DIGAMI 1研究 随机、对照试验 入选人群 620例合并糖尿病的AMI患者 对照组：常规治疗 强化治疗组：胰岛素治疗 目标值： 126-196mmol/L 结果：平均随访3.4年，对照组死亡率44%，强化组33%，相对死亡率下降28%（P=0.011） 结论：强化胰岛素治疗显著降低合并糖尿病的AMI患者长期死亡率 Circulation. 1999;99:2626-2632

AMI患者血糖控制- DIGAMI 2研究 目标值：126-180mmol/L 入选人群：1253例合并DM的AMI患者 死亡率 死亡、再梗死、卒中 目标值：126-180mmol/L 结果：死亡率（左图）、主要不良事件（右图，死亡、再梗、中风）无显著差异 结论：早期+长期胰岛素治疗并未改善合并T2DM的AMI患者的生存率 European Heart Journal (2005) 26,650–661 入选人群：1253例合并DM的AMI患者 分组： I组： 急性期+长期胰岛素治疗 II组： 急性期胰岛素+长期标准治疗 III组：常规治疗

界定ACS“入院血糖升高”： 不同临床研究标准不同，准确切值不明确 ADA一般患者住院高血糖的定义： 住院患者任何时候血糖高于140mg/dl, 定义为高血糖。 之前未诊断糖尿病的患者，住院后血糖升高可能是由于“应激性高血糖”，可由既往血糖记录或测定HbA1c确定。

ACS血糖监测方案 HbA1C对于ACS患者院内和短期死亡率预测价值有限 单一试验室检查手段往往不能准确反映血糖控制程度，应当给予多次血糖测定（multiple glucose measurement） 新的检验技术不断出现（如连续血糖监测），有助于更正确、精确地评估ACS高血糖；但有效性尚缺乏临床试验证据支持。

ACS降血糖治疗目标值 由于缺乏设计科学的大型随机试验，ACS患者高血糖治疗的起始值和目标值尚存争议，尚无定论。 目前一般观点认为，AMI伴严重高血糖（>180mg/dL）者，应当考虑胰岛素治疗*。 ICU重症患者的血糖管理策略可供借鉴。 * Diabetes Care. 2009;32(6):1191-31

ADA对于重症患者血糖管理的陈述 ICU内重症患者应以输注胰岛素控制血糖 血糖维持水平应为140-180mg/dl 推荐 140-180 可接受 110-140 不推荐 < 110 >180

高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测） 控制目标1： 血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl） 监测方式： 最初监测血糖至少3小时一次 随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间 1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.

高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预） 治疗： 静脉应用胰岛素控制血糖 应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测 避免低血糖发生 必要时请内分泌科医生会诊 ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.

ACP建议 对于在非SICU和MICU治疗的糖尿病和非糖尿病患者，不推荐强化胰岛素治疗以严格控制血糖（强烈推荐，中度证据） 2. 对于在SICU和MICU治疗的糖尿病和非糖尿病患者，不推荐强化胰岛素治疗以使血糖正常化（强烈推荐，高度证据） 3. 对于在SICU和MICU治疗的患者，如果使用胰岛素治疗，血糖目标为7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)（弱推荐，中度证据）

平均血糖与血糖变异性 200 180 160 140 120 100 80 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 18 1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 18 200 180 160 140 120 100 80 血糖浓度（mg/dl) 血糖浓度（mg/dl) 时间（天） 时间（天） 患者1，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=5 mg•dl-1•hr-1 患者2，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=86 mg•dl-1•hr-1 2名具有相同血糖均值和SD的患者可以出现完全不相同的血糖尿病波动图 MAG：血糖平均绝对差 Crit Care Med 2010; 38:838–842

Q1: <14mg/dl Q2: 14-30mg/dl Q3: 20-60mg/dl Q4: >=60mg/dl

呼唤---- 多学科、多中心、随机临床试验的答案 UKPDS DCCT/EDIC PROactive DREAM NAVIGATOR VADT HEART 2D BARI 2D RECORD ADVANCE ORIGIN ACCORD Look AHEAD Diabetes management trials: Clinical trial horizon 1995-2006 2007 2008 2009 2010 2012 1. Buse JB, Rosenstock J. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;34:221-35. 2. Gerstein HC, Rosenstock J. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005;34:137-54. 28

小 结 重视ACS患者血糖水平和对预后影响 提高对ACS患者糖代谢的筛查 血糖水平升高对无糖尿病ACS患者预后更差 小 结 重视ACS患者血糖水平和对预后影响 提高对ACS患者糖代谢的筛查 血糖水平升高对无糖尿病ACS患者预后更差 重视ACS患者血糖管理——个体化 积极控制血糖 和谐降糖，避免低血糖，避免波动过大 需要更多的临床多中心研究，为制定指南提供依据

谢谢！