第三节 烧伤
定义和致伤原因 致伤原因： 指热力、光、电、化学物质及放射线等各种 致伤因子造成的损伤 热力烧伤 占90％， 如沸水、火焰、热金属、 热力烧伤 占90％， 如沸水、火焰、热金属、 沸液、蒸汽等 化学烧伤 电烧伤 放射性烧伤
伤情判断 ●烧伤面积的估计 中国新九分法和手掌法 ●烧伤深度的识别 三度四分法 ●烧伤严重程度的估计 轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤、特重度烧伤
烧伤面积的估计
九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 2017/3/20 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% 手掌法：伤者五指并拢的全手掌为1%。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。
烧伤深度的估计
各度烧伤的局部临床特点 深度 损伤层次 表皮特征 创面外观 感觉 温度 愈合过程 Ⅰ度 (红斑) 表皮层 完整、 红肿 红斑干燥 灼痛 敏感 稍高 3～5日脱屑 无瘢痕 浅Ⅱ 度 真皮浅层 水疱饱满易剥脱 渗液多， 创底潮红水肿 剧痛、过敏 增高 若无感染， 2周内愈合，不留瘢痕，短期色素 沉着 深Ⅱ度 真皮深层 ，有皮肤附件残留 水疱小，不易剥脱 渗液少，创底浅红或红白相间，网状血管，水肿明显 稍痛,感觉稍迟钝 稍低 无感染3 ～ 4周愈合，轻度瘢痕和色素沉着 Ⅲ度 皮肤全层或皮下组织，肌肉和骨骼 不易剥脱,坏死或炭 化 蜡白或焦黄，干燥，皮革样，树枝状血管栓塞 痛觉 消失 凉 3 ～ 5周焦痂脱落呈现肉芽创面，难愈合，愈合后留有瘢痕
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烧伤严重性分度 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。 中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积11%~30%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。 重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ°烧伤面积11%~20%；或Ⅱ°、 Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。
2017/3/20 吸入性损伤 由热力、燃烧时的烟雾、爆炸时的粉尘等所含有的有害的化学物质吸入造成的烧伤，是较严重的特殊部位的烧伤。
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烧伤的病理生理和临床分期 ●急性体液渗出期 主要任务防治休克 ●感染期 主要任务防治感染 ●修复期 主要任务是促使创面早 期愈合
(一)急性体液渗出期 伤后2-3小时渗出最剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，48小时渐趋恢复。 强调迅速恢复血容量是防治根本。 2017/3/20 (一)急性体液渗出期 伤后2-3小时渗出最剧，8小时达高峰，随后逐渐减慢，48小时渐趋恢复。 强调迅速恢复血容量是防治根本。
2017/3/20 (二)感染期 伤后皮肤屏障的破坏；创面的坏死组织和渗出液是细菌良好的培养基；低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱等因素使得伤后3－5天成为感染高潮。 严重烧伤，随着组织的坏死、溶解，伤后2～3周，可出现全身感染的又一高峰期。
2017/3/20 (二)感染期 烧伤创面脓毒症 概念：由创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检（晦暗、糟烂、有坏死斑等）和机体全身脓毒症症状呈阳性。多发生在伤后2－3周。
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(三)修复期 浅度烧伤 自行修复 深二度烧伤 创面靠残存上皮岛融合 三度创面 靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形 2017/3/20 (三)修复期 浅度烧伤 自行修复 深二度烧伤 创面靠残存上皮岛融合 三度创面 靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形
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烧伤的救治 ●治疗原则 保护创面，防治休克，防治感染，尽早消灭创面，防治并发症。 ●现场急救 尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。 ●创面处理 Ⅰ烧伤创面只须保持创面清洁，Ⅱ以上烧伤创面需作清创、用药、包扎（或暴露）、植皮等处理。 ●全身治疗 防治休克和感染，给予营养支持。 ●防治器官并发症
现场救护、转送与初期处理 迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 保护受伤部位 避免涂抹药物。 2017/3/20 现场救护、转送与初期处理 迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 保护受伤部位 避免涂抹药物。 维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。 其他救治措施： a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。
创面处理 Ⅰ度，如灼痛明显，可涂MEBO。 Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。 深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。 2017/3/20 创面处理 Ⅰ度，如灼痛明显，可涂MEBO。 Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。 深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。 大面积深度烧伤：1、大张异体皮开洞植自体皮。2、自体皮微粒植皮。3、网状皮片移植术。
小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面。 大面积的治疗原则 2017/3/20 小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面。 大面积的治疗原则 1 保护创面，防止和清除外源性沾染；正确处理创面是抢救烧伤病人成功的关键。 2 早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克； 3 深度烧伤组织（焦痂）是全身性感染的主要来源，应早期切除，及时控制感染是防止多器官功能障碍的关键； 4 减少瘢痕造成的功能障碍，自、异体皮移植覆盖，重视形态、功能的恢复。 5 防治器官各种并发症。
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2017/3/20 早期补液方案 伤后第一个24小时，每1％烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重应补充液体1.5ml (小儿为1.8ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算60～80ml/kg)，即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品。 生理需水量多用5％-10％葡萄糖液 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给。
四、流程图 烧伤 急救处理：迅速消除致伤原因；对立即危及生命的情况如大出血、窒息、开放式气胸、中毒等迅速抢救 I度烧烫伤 II度烧烫伤 立即用冷水冲洗或浸泡伤处，降低表面温度，创面涂以相应药物 可先用冷水冲洗创面，擦干，尽快送医院处理。 干净布单覆盖，尽快送医院急救处理。 创面处理，选择暴露或包扎疗法，注意抗感染 创面处理，选择暴露或包扎疗法，积极去痂，早植皮，注意补液，抗感染