结缔组织病 中国医科大学附属第一医院皮肤科 肖 汀

皮 肌 炎

概念及分型 一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病 以亚急性和慢性发病为主 有儿童期和40-60岁两个发病高峰，男女之比约1：2 6型：多肌炎、皮肌炎、合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎、儿童皮肌炎或多肌炎、合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎、无肌病性皮肌炎

病因和发病机制 1 自身免疫 病变肌肉和皮损中的血管周围有CD4+T淋巴细胞浸润，血管壁有免疫球蛋白IgG、IgM及补体C3沉积 部分抗Jo-1、抗PL-7、抗肌凝蛋白抗体阳性 免疫抑制疗法有效

2 感染 儿童皮肌炎发病前常有上呼吸道感染病史，血清中抗柯萨奇病毒抗体滴度较高 多发性肌炎中常检出鼠弓浆虫IgM抗体，抗弓浆虫治疗有效 部分患者可能与EB病毒等感染有关 3 肿瘤 可合并恶性肿瘤，常见的如鼻咽癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌等，有效治疗后，皮肌炎可缓解 肿瘤复发，皮肌炎加重 4 遗传 皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、 HLA-DR7等阳性率高

临床表现 1 皮肤表现 特征性皮损： 眶周紫红色斑：以双上眼睑为中心的水肿性紫红色斑片，可累及面颊和头皮，特异性高 Gottron丘疹：指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，多对称分布，表面附着糠状鳞屑，1/3 皮肤异色症：面、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱失、点状角化、轻度皮肤萎缩、毛细血管扩张等，也称异色性皮肌炎

其他： 头皮、前胸V字区红斑 手背部和四肢伸侧糠状鳞屑性红斑伴瘙痒 甲周红斑 甲皱襞毛细血管扩张 甲小皮角化 雷诺现象 血管炎性损害 光敏感 脱发 钙沉着症（皮肤、皮下组织、关节周围及病变肌肉处）儿童多见 可无症状，也可瘙痒或剧痒

2 肌炎表现 主要累及横纹肌，也可累及平滑肌 受累肌群无力、疼痛和压痛 最常侵犯四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，出现相应表现：举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难、声音嘶哑等 严重时累及呼吸肌和心肌，出现呼吸困难、心悸、心律不齐甚至心功能不全 少数严重者卧床不起，自主运动完全丧失

3 伴发恶性肿瘤 约20%成人患者 40岁以上 各种恶性肿瘤均可发生，鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤，女性乳腺癌、卵巢癌 部分恶性肿瘤有效控制后皮肌炎可好转 主要死因之一（心肺受累是之一）

4 其它表现 不规则发热、消瘦、贫血 少数有雷诺现象 关节肿胀疼痛似于风湿或类风湿关节炎 常并发间质性肺炎、肺纤维性变导致肺通气功能 低下，可继发成人呼吸窘迫综合征致呼衰 肾脏损害少见 部分儿童可发生广泛性血管炎，累及消化道致胃肠道穿孔或出血

实验室检查 1 血清肌酶 95%以上急性期有肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、乳酸脱氢酶LDH、门冬氨酸氨基转移酶AST、丙氨酸氨基转移酶ALT升高 其中CK和ALD特异性较高，LDH升高持续时间较长 肌酶升高可早于肌炎，有效治疗后逐渐下降 2 肌电图 肌源性损害相（疼痛和压痛明显的受累肌肉）

3 肌肉活检 4 其他 血清肌红蛋白可迅速升高，可早于CK出现，有助于肌炎的早期诊断 尿肌酸增加，常超过0.2g/d 部分ANA阳性、少数抗Jo-1、PL-7、肌凝蛋白抗 体阳性 其他：血沉快、贫血、白细胞增多、C反应蛋白升高等

组织病理学检查 皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩、基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润等 肌肉：局灶性或弥漫性的肌纤维变性和间质血管周围炎性病变，可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂，透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润 晚期肌肉纤维化和萎缩

诊断与鉴别诊断 依据：典型皮损、对称性四肢近端肌群和颈部肌无力、血清肌酶升高、肌电图为肌源性损害、肌肉活检符合肌炎病理改变 皮肌炎需与SLE、系统性硬皮病等鉴别 多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、感染性肌病等鉴别

图片来源：朱学骏主编，皮肤性病学图鉴.

治疗 1 一般治疗 急性期应卧床休息，加强营养（高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食），避免日晒，注意保暖。 积极排查恶性肿瘤 慢性期加强功能锻炼 2 糖皮质激素 不含氟的激素，剂量取决于病情严重程度，初始量泼尼松0.5-1.5mg/(kg.d)，危重者可试用大剂量冲击疗法 病情控制后逐渐减至维持量，10-15mg/d数年

3 免疫抑制剂 4 其他 5 皮损治疗 可与激素合用或单独使用，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等 雷公藤多甙也有一定疗效 　可与激素合用或单独使用，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等 　雷公藤多甙也有一定疗效 4 其他 蛋白同化剂如苯丙酸诺龙肌注 儿童皮肌炎疑与感染相关者，抗感染治疗 转移因子、胸腺素调节机体免疫功能，增加抵抗力 重症可静滴免疫球蛋白或血浆置换 5 皮损治疗 　外用遮光剂、润肤剂或糖皮质激素制剂，也可口服羟氯喹　

硬 皮 病

一种以皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病 可仅累及皮肤，也可累及皮肤同时累及内脏 慢性经过 多发于中青年，男女之比1：3

病因 不明 有自身免疫学说、血管学说和胶原合成异常学说 局限性硬皮病可能与外伤或感染有关 发病机制的核心：各种病理途径激活了成纤维细胞，合成过多胶原，导致皮肤和内脏器官的纤维化

临床表现 按累及范围分局限性和系统性硬皮病 1. 局限性硬皮病 localized scleroderma 除皮肤改变外无内脏受累 依据皮损可分为点滴状、斑状、线状和泛发性硬斑病，其中点滴状和泛发性少见 一般无自觉症状，偶有感觉减退

斑状硬皮病 又称硬斑病 morphea 好发于成人，躯干部 椭圆或不规则形淡红水肿性斑片，钱币大小或更大，一个或数个 逐渐扩大，中央逐渐稍凹陷呈象牙或黄白色 皮损周围绕以淡红或淡紫色晕，触之皮革样硬 久之皮损表面光滑干燥、无汗、毳毛消失 病程慢性，数年后皮损停止扩展，硬度减轻，局部萎缩变薄，留有色素沉着或减退 因病变较表浅，不累及筋膜，不影响肢体功能 皮损多发时称泛发性硬斑病 generalized morphea

2 线状硬皮病 linear scleroderma 好发于儿童和青少年 条状皮损沿单侧肢体呈线状分布 皮损同硬斑病，但常进展迅速，皮肤较快硬化，累及皮下组织、肌肉和筋膜，最终硬化固定于下方组织，可引起肢体挛缩及骨发育障碍，带状皮损跨关节时可致运动受限 发生在面额部中央时，由于皮肤、皮下组织和颅骨萎缩，表现为局部线状显著凹陷，菲薄的皮肤紧贴于骨面，形成刀砍状硬皮病frontoparietal scleroderma 有时合并颜面偏侧萎缩，累及头皮时可脱发 下肢病变可伴隐性脊柱裂

2. 系统性硬皮病 systemic scleroderma 又称系统性硬化症 systemic sclerosis 好发于中青年女性 不但侵犯皮肤，也累及内脏多器官系统 病情常较重 分肢端型和弥漫型 肢端型占95%，多先有雷诺现象，皮肤硬化常自手、面部开始，病程进展较缓慢 弥漫型占5%，无雷诺现象和肢端硬化，开始即为全身弥漫性硬化，病情进展较快，多在2年内发生全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差

前驱症状 雷诺现象为最常见的首发症状，几乎见于90%，遇冷后双手出现阵发性苍白、发冷、麻木，后变青紫，再转为潮红 不规则发热 关节痛 食欲减退 体重下降等

皮肤损害 标志性损害 双手、面部最先累及 分水肿期、硬化期、萎缩期 早期皮肤肿胀，有紧绷感 其后皮肤硬化，皮肤表面光滑呈蜡黄色， 皮肤坚实发紧，不易捏起 随病情进展，皮肤、皮下组织、肌肉均可萎缩，皮肤直接贴于骨面

皮肤硬化自面部双手也可扩展至前臂、躯干、颈部等处，典型的面部损害表现为“假面具脸”，即面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、唇变薄、唇周出现放射状沟纹、鼻尖锐似鹰钩，张口伸舌受限 手指硬化呈腊肠状，手指半屈曲呈爪样，指端及指关节伸侧皮肤可发生坏死和溃疡，不易愈合，可见瘢痕、甲皱毛细血管扩张、出血 胸部皮肤受累时，似着铠甲，影响呼吸运动 受累皮肤出汗减少、皮脂缺乏 肘膝和手指等皮肤可发生钙沉着，也可发生色素沉着或色素减退，但片状色素减退斑中常有毛囊性色素岛

图片来源：朱学骏主编，皮肤性病学图鉴.

3 骨关节和肌肉损害 大小关节均可出现关节肿痛、僵硬 指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节指趾骨吸收肌肉受累表现为肌无力、肌痛，最后萎缩颞颌关节也可受累，牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落 4 血管损害 血管（特别是动脉）内膜增生、管腔狭窄，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常 可累及心、肺、肾，出现肾脏危象、肺动脉高压、心肌缺血等

5 内脏损害 内脏器官纤维化，功能逐步减退 大多数患者有胃肠道受累，胃肠道硬化致张力缺乏、运动障碍，引起食管性吞咽困难、反流性食管炎、胃肠蠕动减慢、吸收不良、便秘或腹泻 多数患者肺部受累，出现双肺间质性纤维化，致换气功能障碍，引起呼吸困难，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等 心脏受累时可出现心包炎、心律失常、心电图改变和心功能不全 尸检时肾脏受累发生率高，但临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，一旦出现则为疾病严重的标志，可出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等 其他：周围神经炎、视网膜病变等心衰、肾衰、肺纤维化是主要死因

6 CREST综合征 肢端硬皮病的一种亚型 皮肤钙化 calcinosis cutis C 雷诺现象 Raynaud phenomenon R 食管功能异常 esophageal dysmotility E 肢端硬化 sclerodactyly S 毛细血管扩张 telangiectasia T 由于系统受累有限，预后较好

实验室检查 局限性硬皮病患者一般无明显异常 系统性硬皮病患者 可有贫血、血沉增快、g球蛋白升高、类风湿因子和冷凝集素或冷球蛋白阳性 90%ANA阳性，核仁型多见 伴发雷诺现象者常可检测到抗U1RNP抗体 抗着丝点抗体为CREST综合征的标记抗体 20%-30%Scl-70抗体阳性 各内脏器官受累时进行相关检查

组织病理 主要发生在血管和胶原纤维 早期真皮血管周围有轻度以淋巴细胞为主的浸润，后逐渐内膜增生、管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞 真皮中、下层的胶原纤维早期肿胀和均质化，逐渐胶原纤维增生肥厚、弹力纤维减少，增生的胶原纤维可直达汗腺，取代其周围的脂肪组织，致小汗腺处于增厚的真皮内而非正常的真皮和皮下组织交界处 毛囊、皮脂腺、汗腺明显减少甚至消失 皮肤钙沉着时可见相应变化 内脏损害主要为间质纤维化和血管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞

诊断和鉴别诊断 主要根据皮损表现 局限性硬皮病：硬化性萎缩性苔藓、类脂质渐进性坏死 系统性硬皮病：SLE、皮肌炎、混合结缔组织病 与硬肿病鉴别： 常发生于感染、发热性疾病后，常伴有糖尿病 多自颈部皮肤深层呈实质性硬肿，渐及面、躯干及臀部，腹部一般不受累 无毛细血管扩张、色素变化、萎缩及雷诺现象等 有自限性，常在1-2年内消退

治疗 局限性硬皮病 早期可静脉注射青霉素 可外用中、强效糖皮质激素，也可用糖皮质激素皮损内注射 线状硬皮病特别是髋关节受累者应注意关节活动，配合各种理疗，预防关节挛缩、活动受限

2. 系统性硬皮病 高营养（高蛋白、高维生素）饮食 注意保暖，戒烟，避免手部外伤，注意休息、关节的功能锻炼 糖皮质激素：仅用于疾病早期病情进展较快、皮肤肿胀明显、伴有明显的关节肌肉症状者，一般用泼尼松20-45mg/d，病情控制后逐渐减量，无需长期维持 抗硬化治疗：D-青霉胺可抑制胶原分子间的交联，成人初始剂量为250mg/d，逐渐增加至1000mg/d，维持量为300-600mg/d；秋水仙碱成人剂量为1mg/d，两种药均见效较慢，常于数月后方见效

血管痉挛：钙通道阻滞剂（硝苯地平）、a受体阻滞剂（妥拉唑林）、血管扩张剂（前列腺素E1） 抗凝或降低血粘度：低分子右旋糖酐、阿斯匹林、双嘧达莫、抗栓酶、6-氨基己酸、尿激酶 其他：体外光化学疗法，奥美拉唑和粘膜保护剂（反流性食管炎） ，血管紧张素转化酶抑制剂（肾病） 中医中药：通经活络、活血化淤、温补脾肾 外用药：手指溃疡者应清创，外用抗生素和血管扩张剂软膏，伴疼痛的钙化结节可手术切除

谢 谢