第四节 酸碱代谢失衡病人的护理 疾病分析 血pH值保持在7.35～7.45之间 有赖于机体一系列调节机制： 第四节 酸碱代谢失衡病人的护理 疾病分析 血pH值保持在7.35～7.45之间 有赖于机体一系列调节机制： 1.缓冲系统 NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。 H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2O OH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O

调节机制 2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。 当血[H2CO3]增高时，PCO2升高（ H2CO3 →CO2↑＋H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]下降； 当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血[H2CO3]升高。 呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。

调节机制 3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。 非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄； 肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。

调节机制 4．组织细胞内外H+转移 对酸碱平衡调节有一定的作用。 酸中毒时细胞外[H+]增高，大量H+入胞内被缓冲----继发高钾血症。 细胞缓冲能力虽较强，但一般需2～４小时后才发挥作用。

上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。 在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH<7.35为酸中毒；血pH>7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。

酸碱平衡失调四种基本类型： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。

四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表

一、代谢性酸中毒 疾病分析——护理评估 代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。 其特点是体液中[HCO３-]原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现[HCO３-]减少）。

1.致病的危险因素 导致[HCO３-]原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因 ，常见有： 1．产酸性 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。 2．贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。 3．失碱性 如严重腹泻、肠瘘等。 4．转移性 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。

2.身体情况 （1）呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸) ，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味 ； （2）心肌抑制、血管扩张 表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红 ； （3）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质γ-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。

疾病诊断——辅助检查 ①血pH<7.35； ②HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与 HCO３-同）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)； ③BE（体内总的碱剩余，正常-3～＋３mmol/L）负值加大； ④血清K+增高(K+外移,且肾H+-Na+交换占优势)； ⑤尿多呈酸性反应（高钾血症致反常碱尿）。

病人护理——护理目标 病人护理——护理诊断/医护合作性问题 1.心输出量减少 与H+心肌抑制有关 2.意识障碍 与脑代谢抑制有关 2.意识障碍 与脑代谢抑制有关 3.潜在并发症 高钾血症 病人护理——护理目标 病人体液失衡改善,循环功能恢复正常; 意识清楚，定向力、认知力恢复 。

病人护理——护理措施 1.观察病情。注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。 2.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素。配合处理原发病；保证热量减少脂肪分解后酮体的产生。 3.及时补液。轻度代酸补液纠正脱水后可好转。

病人护理——护理措施 4.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液： (1) 5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量2～4小时滴完防高钠血症。 (2) 碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。 (3) 酸中毒时血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生。

链接3:治疗原则 1．积极治疗原发疾病。 2．适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。 3．重度代谢性酸中毒需补充碱性液： 一般认为血HCO３->18mmol／L者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药； 对于血浆HCO3-<10mmol／Ｌ的重症病人，应快速补给碱性液； 血浆HCO3-10～18mmol／Ｌ者也应酌情补碱。 常用碱性药为碳酸氢钠，等渗液的NaHCO3浓度为1．25％，在急需纠正酸中毒时采用5％NaHCO3溶液。以细胞外液为纠正对象，NaHCO3的补充量可用下列公式计算： 所需HCO3-的量(mmol)＝[27-血HCO3-测得值(mmol／L)]×体重(kg)×0.4

一般计算值的半量在2～4小时内输完，但是公式计算法实际价值不大。 临床上往往根据临床症状，首次酌情补给５％NaHCO3100～300ml不等，以后再根据实验室检查结果调整。 对于重症病人不宜过速地使血浆NaHCO3升达14～16mmol/L，以免发生手足抽搐、神志改变或其它不良反应；且过速高渗输入有害。 纠正酸中毒过程对血钙的其他影响、血钾影响应重视。

二、代谢性碱中毒 疾病分析——护理评估 特点：体液中[HCO３-]原发性增多 （未经肺的代偿就已经呈现[HCO３-]增多）

1.致病危险因素 （1)失酸性：如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。 （2)摄碱性：常见于静脉过多输碱或库血。 （3)转移性：低钾血症时，细胞外液中H+向细胞内转移，同时肾排H+增加以致碱中毒。

2.身体状况 （1)呼吸浅而慢 目的：减少CO２的排出，从而引起H2CO3浓 度继发性升高； 结果：维持[NaHCO3]/[H2CO3]比例20∶1。 （2)可伴低钾血症表现 如心律失常。

2.身体状况 （3）低钙血症的表现：手抽、腱亢； （4）脑组织代谢障碍：头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。 3．辅助检查：血pH>7.45，HCO3-(或CO2CP)>32mmol／L；血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常酸尿。

（二）护理诊断与问题 1.意识障碍 与代谢性碱中毒有关 2.舒适的改变 与碱中毒所致血Ca2+减少有关 3.潜在并发症 低钾血症

病人护理——护理目标 1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。 2.手足抽搐缓解，舒适感改善。

病人护理——护理措施 1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。 2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。 3.遵医嘱及时采取纠碱措施： 对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善； 对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵1～2g口服，每日3次。不能口服者可给 0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。

三、呼吸性酸中毒 疾病分析 呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起[H2CO3]原发性升高； 未经肺调节已经呈现[H2CO3]升高，为了[HCO3-]/[H2CO3]比值保持20∶1，经肺代偿，[HCO3-]继发升高。

疾病分析——病因 任何使[H2CO3]原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见： ①呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等； ②呼吸道梗阻； ③胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等； ④呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。

疾病分析——临床表现 常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖； 呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果； 当PCO2>8.66kPa时(正常值4.6～6kPa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。

疾病诊断——治疗原则 及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。

四、呼吸性碱中毒 疾病分析 呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起[H2CO3]原发性下降； 未经肺调节已经呈现[H2CO3]下降。

疾病分析——病因 基本病因是肺换气过度从而使[H2CO3]原发性下降； 常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。

疾病分析——临床表现 无特异表现。 常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。 大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。

疾病分析——临床表现 以治疗原发疾病为主； 必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2； 也可给予含5％CO2的氧气吸入。

五、混合性酸、碱平衡失调 疾病分析 在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒 。 混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。 往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。

链接4：临床举例 休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒； 代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒； 肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒； 幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。

链接5： 外科补液 一、临床处理基本原则 ： 1．充分掌握病史，详细检查，分析体液失衡类型和程度，主要的失衡问题与并发的失衡问题。 2．树立全局观念，在积极治疗原发病的同时，分轻重缓急，依次加以调整： ①恢复血容量，保证循环稳定； ②保持呼吸通畅和节律，纠正缺氧状态； ③重度高钾的治疗； ④纠正严重的酸碱中毒； ⑤恢复体液渗透压平衡； ⑥纠正其他电解质紊乱等。 3．树立动态观念： 重视机体自行调节和适应环境改变的能动性，不单纯依赖检查结果和固定的公式；治疗过程加强补液观察，并监测血尿常规、血清主要电解质、动脉血气分析等检查，适时调整补液。

二、治疗方法 临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调。输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面。 1．输多少 首日输液总量应考虑三个方面的需要量： (1)日需量 (2)已损失量 (3)额外损失量 2.输什么 即输给何种液体。 ①生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以2～3g氯化钾； ②已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置； ③血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液； ④额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么。

3．怎样输 (1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾。 (2)输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。 (3)输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入； (4)输液的观察 。