第一篇 问诊 第四章 常见症状-咯血

咯 血 (hemoptysis) 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 注 意： 与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别 查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查可确定 参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别

肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病 因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰

病 因 支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、肺梗死等。 病 因 支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、肺梗死等。 心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓 塞等。 其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气 管支气管子宫内膜异位症 1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等 较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌­病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等 在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎 支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血

支气管扩张症

支 气 管 肺 癌

肺部疾病： 肺结核

肺 炎

心血管疾病： 二尖瓣狭窄

血液病： 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血

病 因 与 机 制 肺结核 咯血的主要原因 肺结核出血机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血 液渗出（痰中带血）； 累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）； 空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤 破裂（大咯血）。 在我国，咯血的主要原因，首推肺结核 引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酷性肺炎，急性血行播散性肺结核少有咯血发生 其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉痪破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命

病 因 与 机 制 心血管疾病 小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰 机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂 3．心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血 心血管疾病 当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰 并发肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰 原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，以及肺血管炎，均可发生咯血

临 床 表 现 年 龄 40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌 青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 1．年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支／日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌

临 床 表 现 咯血量 大量咯血：〉500ml/d 或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿 2．咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量，100－500ml为中等量，5ml以上(或一次咯血300－500ml)为大量( 有人认为一次咯血＞100ml即为大咯血) 大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血 慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰

临 床 表 现 颜色和性状 咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭 粘稠暗红色血痰：肺梗死 3．颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红 铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎(Klebssiellar pneumonia)。 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫祥血痰 并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰

伴 随 症 状 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌 呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结 核伴感染 皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染 病 黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。 杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺 癌。 ①发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等 ②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等 ③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎 ④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症 ⑤皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等 ⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等

问 诊 要 点 明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色 和性状 伴随症状 个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性 粉尘接触史、月经史等。

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