日本自立支援照顧理論 --身障權益促進之照顧應用 林金立

講師 林金立 自立支援學院執行長 社團法人雲林縣老人福利保護協會 理事長 財團法人同仁仁愛之家 董事長 財團法人長泰社會福利基金會 執行長 行政院長期照顧推動小組委員 社團法人台灣居家服務策略聯盟 副理事長 社團法人台灣老人福利機構協會 常務理事 社團法人台灣高齡照護暨教育協會 公共政策委員會召集人 國立中正大學社會福利研究所、東吳大學社會工作系畢業 日本生活介護研究所介護研修 朝陽科技大學銀髮產業管理學系兼任講師

障害者基本計畫的四個方針 無障礙化 支援support事業 綜合對策 個別化服務

日常生活自立支援事業 「日常生活自立支援事業」 該概念係指為協助行為能力不足之失智老人、智能障礙者、精神障礙者，能於自身所地域中，充分自立生活。

「自立」指「依其主體性之地位追求生存之道」，則「自立支援」係從旁支援無法表達自由意志之人，為其引導想法。 「日常生活自立支援事業（平成19 年前稱之「地域福祉權利擁護事業」）」正是為完成如此任務而生之制度：轉換老人與身障者置於被豢養之境地，並積極從旁協助本人意思於社會中開展。

自立事業係為協助行為能力不足之失智老人、智能障礙者、精神障礙者，能於自身所處地域中自立生活，而由「都道府縣」之社會福祉協議會（社協）等，提供相關支援服務之事業總稱。

財產的自立 自立事業係立基財產安全維護之需求及社會福祉基礎之改革浪潮，對於失智老人、智能障礙者、精神障礙者，經社協專門員會多方訪談，方給予福利服務之資訊提供、援助及利用人日常生活所需進行之存款處理、解約，並提供申訴機制，使其得擺脫經濟虐待之壓迫，

社會的自立 為智能障礙者與精神障礙者之高齡者生活自立，提供相當充分幫助，開拓老人保護之可能性，此制度進入案主之社會系統，如家庭、同儕團體、組織與社區，關心個人與社會環境之聯結或互動結果，以探求其真實需求，而令其「解放」。 亦即人們雖曾因年齡、族群、階級、身心障礙、文化差異、性別與性取向等不同，受有歧視與壓迫，卻能相關團體之支援下，在動態之生命週期中，逐漸「充權」。

自立事業之設計基礎 老人於使用社會服務之協助時，常會擔心自己被標籤為「依賴者」，易將給付聯想為一種恥辱，並形成自我烙印之效果，令人裹足不前，無法勇敢申請或使用服務。 若要改變人民對於社會服務之態度，除須加強宣導「社會福利作為人民權利」之觀念外，服務提供者更應尊重老人之自我決定權，營造一個能讓老人及身障者感受成就之環境，讓使用者卸下作為「依賴者」之心防。

Home Helper初任者課程之— 身心構造與生活支援技巧75hr 學習依據人體構造與功能而生之相關照顧技巧，了解如何提供安全的照顧方法並能夠實行。 學習保持病人尊嚴，尊重其自立及自治，發揮其所擁有的潛力，支援其在自家‧區域等的生活之照顧技術和知識。 基本知識的學習10-13hr(與照顧相關的人體構造與功能) 生活支援技巧的授課‧演練50-55hr：家事、居住環境、整理儀容、移動移乘、用餐、入浴、排泄、睡眠、生命末期。 生活支援技巧演練10-12hr(了解基礎照顧過程、綜合生活支援技術演練)

如何確定照顧計畫符合案主的需要？

照顧核心價值的實踐 自立支援照顧

自立支援的意涵 所謂生活功能自立照顧，就是要充分的進行日常生活活動（ADL）的照顧，最重要的是，要確保解決大多數日常生活活動功能的實際問題，提升案主的生活品質（QOL）。 也就是即使在要人照顧的狀態，盡可能自己可以做的範圍內，可以讓老人過他想要過的生活，很快樂的過生活。

自立支援的照顧觀念 失能 日照服務中心支援 介護前預防 能力回復 居家服務 社區照顧 機構照顧 提升ADL 返回住家 提升基本照顧 居家服務 社區照顧 機構照顧 提升ADL 返回住家 提升基本照顧 支援不足功能 促進自主能力 指導家屬照顧 失能 機構的能力回復 提升基本照顧 回復ADL能力 逐步生活自主 以人為本照顧

對於提升QOL解釋的演變 介護福祉一詞：不只是侷限於「身體層面」，而是更廣義的 涵蓋「社會層面及文化層面」的照顧，促進精神層面滿足感 的照顧。

提升使用者的生活品質（quality of life, QOL）。隨著時代的演變，對QOL中“L”的定義也有所不同： 1.「生命」：為了維持使用者的生命，而提供所需的長照服務。 2.「生活」：協助使用者保有自己的生活習慣，即使失能或失智仍能過著像自己的生活。 3.「人生」：協助使用者完成心願未了的事情，豐富他們的人生。

照顧意識的建立 照顧服務的第一步，就是把基本生理需求－飲食、沐浴、如廁、運動的基本照顧工作做得紮實且徹底。

照顧學的發展 原本分開各自實施的服務 步行、站立 照顧分類： 依ADL現況切入提升能力，生活能力改善了，生心理狀況跟著改變。

步行與零尿布的關係 移動到廁所的方法 意識程度 起立大腸反射 尿.便意 步行 排泄抑制 身心的活動性 失禁

歩行 杖 四点支持 歩行器 車椅子(自走) 車椅子(介護) この段階で アプローチ 自分で食べる こぼしがある うまく食べられない 　こぼしがある 　　　うまく食べられない 　　　　　箸からスプーンへ 　　　　　　咀嚼嚥下が下手になる 　　　　　　　　刻み 　　　　　　　　　　旨く飲み込めない 　　　　　　　　　　　　　噎せ、つめるがある 　　　　　　　　　　　　　刻みからもっと細かい刻み 　　　　　　　　　　　　　　うまく飲み込めなくなる 　　　　　　　　　　　　　　全介護になる 歩行 杖 四点支持 歩行器 車椅子(自走) 車椅子(介護)

不同的專業，融合運用在 生活照顧的動作 在介護士的日常執行中 讓能力回復的成效 慢慢出現 生活介護的意涵 不同的專業，融合運用在 生活照顧的動作 在介護士的日常執行中 讓能力回復的成效 慢慢出現

能力回復的目標 獨立生活的四指標 不坐輪椅 不讓協助飲食 不讓協助沐浴 不穿尿布

導入歷程 2006年接觸自立支援理論 2010年運用能力回復設備 2011年拜訪竹內孝仁教授 2013年與福祉法人元氣村花水木寮結盟 2014年雲林實施自立支援工作坊(貫徹不約束) (2012~2015/4與元氣村交流見學13次) 2015年/5月辦理自立生活照顧工作坊與照顧體驗營

老學堂的核心價值：高齡是人生要面對的階段之一，在這個階段依然有要學習和可以實踐的目標。 導入實證應用： 社團法人雲林縣老人福利保護協會附設長泰老學堂日照中心。 財團法人雲林縣同仁仁愛之家。

整合各專業及理論，致力ADL提升、脫離約束、改善生活。 醫學療法 溝通治療(コミュニケーション)： 提升基本照顧 水、飲食、排便、運動。 不臥床。 物理治療 被動關節運動 藥的副作用 自行翻身 自行移位 圖卡認知練習 現實導向訓練

第一步：提升基本照顧 步驟： 回復基本生理功能，去除因為基本照顧不足所產生的週邊症狀。 以”照顧視野”來進行分類。 改善身體狀況 能力回復 每日1500大卡 飲食 每天1500 c.c. 喝水 步行、能力回復運動 運動 至少每1至3天一次 排便 步驟： 回復基本生理功能，去除因為基本照顧不足所產生的週邊症狀。 以”照顧視野”來進行分類。 提出階段性ADL能力回復的目標。

擺脫尿布 早起一杯水 飲水足夠 飲食均衡 定時排便 定時引導上廁所

正確姿勢的重要性

身體不適型 環境不適型 智力衰退型 第二步：從照顧視野分類—以失智症為例 以抗拒為主要行為 面對新環境會出現抗拒 困惑、誤會，認知功能障礙 以激動為主的行為 早中晚不同時間的躁動、憂鬱，常常是因為脫水 脫水、便祕：週內變動，排便日的異常。 體力低下、營養不足，受到負面刺激。 活動力低下造成臥床不起。 急性病症、受傷。 身體不適型 以抗拒為主要行為 面對新環境會出現抗拒 環境不適型 困惑、誤會，認知功能障礙 智力衰退型

糾結型 游離型 回歸型(懷舊) 以孤獨、壓抑為重點。 對狀況的異常反應與行為亢奮、粗暴、徘迴、集物癖、喜歡黏人、異食。 對於情境無反應、無感動、無動於衷。整日發呆甚麼也不做。 游離型 回歸過去美好的人生，徘迴於家或故鄉，回到以前自己那個時代的行動。回想過去相似情境。 回歸型(懷舊)

對應措施 身體不適型 環境不適型 智力衰退型 糾結型 游離型 回歸型 提升基本身體功能 運用水、飲食、排便、運動 與專業人員建立信賴關係 環境的圖片引導 環境不適型 協助對情境的認知 智力衰退型 消除孤獨感、停止使用抑制方法。 糾結型 製造角色 游離型 隨同進入其過去情境 回歸型

失能分類 先依ADL與IADL分類 再對應照顧措施

第三步：跨專業照顧團隊 理念與倫理 空間 醫護 照顧 運動與休閒 輔具 不尿布 不臥床 不約束

案例分享

坐直後整個人鮮活起來了 導入前狀況 男 ，74歲 病史：痛風、高血壓、中風 (右側偏癱) 嗜睡、注意力差、無法了解簡單的指令。 關節活動度有中等程度受限(右手)。 全身虛弱 ，右側1分，左側3分，但卻不知道使用方法。 床上活動困難，不會翻身抬臀。 坐的功能異常，臀部挺起下滑，需要約束固定。

2014.03到2015.10 2015.10 FIM分數從20分進步到28分 無法翻身到可以自行翻身 坐輪椅需要約束到可坐一般扶手椅10分鐘。 2015.4：吃飯從需要完全餵到可自己先吃一點 2015.6： 可以自行以湯匙吃完一碗飯。 已經能以紙筆寫出自己名字，簡單表達過去的故事。(例如孫中山抗日……) 2015.10 語言表達完整、主動講話、不斷講過去的故事。

坐直後整個人鮮活起來了 導入前狀況 男 ，74歲 病史：痛風、高血壓、中風 (右側偏癱) 嗜睡、注意力差、無法了解簡單的指令。 關節活動度有中等程度受限(右手)。 全身虛弱 ，右側1分，左側3分，但卻不知道使用方法。 床上活動困難，不會翻身抬臀。 坐的功能異常，臀部挺起下滑，需要約束固定。

2014.03到2015.10 2015.10 FIM分數從20分進步到28分 無法翻身到可以自行翻身 坐輪椅需要約束到可坐一般扶手椅10分鐘。 2015.4：吃飯從需要完全餵到可自己先吃一點 2015.6： 可以自行以湯匙吃完一碗飯。 已經能以紙筆寫出自己名字，簡單表達過去的故事。(例如孫中山抗日……) 2015.10 語言表達完整、主動講話、不斷講過去的故事。

從在機構約束到回家一覺到天亮 84歳，女性，重度失智症。 白內障手術(1987) 失智症(2003) 白內障手術(1987)　 失智症(2003) 2014年4月進入虎尾長泰老學堂日照中心。

接受服務初期的狀況 行走 ・可自行起立坐下 ・行走步態平緩，不需輔具，清醒時1小時至少8次遊走。 水分 喝水量少，估計日飲水不到1000cc。 飲食 完全不吃青菜，只吃稀飯。 排泄 無法表達，需協助帶至如廁，一天只上兩次小便。 沐浴 在家沐浴時，需要三個人協助沐浴。 適應狀態 常訴説要回家，不願意接受照顧，易躁動，無法進行團體活動，往外跑的頻率高。 互動 ・對答無法溝通 ・會有嗜睡的狀況

初期照顧計畫 目標：先提升基本照顧，去除因照顧不足產生的症狀。 時間：2014/4月至6月。 項目 目標 改善飲水 提供有甜度的水及水果，於日照中心飲水量達900cc，日總飲水量達1500cc。 改善飲食 逐漸增加食物硬度，維持咀嚼功能，每日嘗試不同青菜，發現願意攝取的青菜種類，於日照中心攝取650~700kcal。 維持規律 改善生活規律，呼喚參與各項活動，白日睡眠不超過1小時。 訓練如廁 每二小時帶至廁所排泄，維持固定頻率，水分增加後，尿意與尿量都增加，上廁所的意識提高。 陪伴散步 當遊走時，不限制範圍，超過活動區時，服務員陪伴散步，再予以引導回來，不斷陪她說話，降低不安，並且藉此增加有氧活動與飲水量。

後續照顧計畫 當基本照顧提升後，排除掉因為身體不適而產生的週邊症狀，再評估觀察個案的行為。 目標：降低週邊症狀，提升ADL能力。 照顧分類 環境不適型+懷舊型失智症。 照顧策略 減輕不安：家庭老照片隨身攜帶，躁動時可以陪同觀看。 懷舊連結：發現對洋娃娃有記憶連結，讓案主自然的帶著洋娃娃照顧與對話，進而降低週邊症狀。 觀察指標： 自然飲水是否有增加？ 白日躁動是否有下降？頻率？強度？ 夜間睡眠時間是否增加規律性？頻率？ 告知要如廁的是否增加？頻率？

2014年8月狀況 因和娃娃互動關係，一直說話，故喝水量增加。 嗜睡降低，能輕易喚醒。 情緒穩定，心情也開朗，較能與他人互動。 會告知要如廁。 遊走狀況降低。 15項周邊症狀，從原本9項，降為3項。

照顧價值的實踐原則 深信同體共存 明辨行為緣由 依型提供照顧 維持穩定關係

自立支援照顧實施之整合性改變 照顧的意識。 跨專業整合介護。 評估與共同照顧重要性。 從介護視點分類，擬定照顧計畫。 工作者與家屬一同擬定照顧計劃。 四大基本照顧回復後，再次評估個案徵狀。 從介護視點分類，擬定照顧計畫。 個別化照顧指導、改善環境。 定期運動之導入。 專注於小進步與改善，職員的成就感出現。

自立支援學院--介護職人 FB粉絲頁：自立支援學院--介護職人 05-5516286 日本介護服務的專業性舉世公認，從介護學理論的發展、介護現場的 實務應用、以至介護人員的訓練，都有嚴謹的養成過程，從業人員對 工作的專業、倫理與自我期許，形成對介護職業的自我肯定，我們稱 這個行業的人員為介護職人。 自立支援是日本介護服務中很重要的理念，希望透過解決大多數ADL 功能的實際問題，提升案主的生活品質，即使在要人照顧的狀態，也 能讓失能長者過自己想過的生活，很快樂的過生活。 自立支援學院引進日本介護理論與訓練方式，並於台灣實證應用，推 動服務內容： 自立支援照顧整合性導入與輔導。 長期照顧專業人員訓練。 日本介護保險與介護理論。 日本長期照顧機構參訪見學。 長期照顧機構規劃、設計與經營輔導。 日間照顧中心規劃、設計與經營輔導。 FB粉絲頁：自立支援學院--介護職人 05-5516286