孫嘉民副總經理/楊定輝副總經理/蔡德龍協理 促進跑道安全簡報 提報人: 中華航空公司/華信航空公司 孫嘉民副總經理/楊定輝副總經理/蔡德龍協理 中華民國101年9月21日

簡報大綱 維護跑道安全之共同職責 2012/08/12 CI680事件檢討 2012/08/17 AE369事件檢討

維護跑道安全之共同職責 鑑於跑道風險事件日增，國際飛安基金會(FSF) 於2007年成立了跑道安全策略小組(Runway Safety Initiative, RSI)，以跨國際之影響力與角度、研議降低相關跑道事件之風險，國內各機場亦陸續成立跑道安全小組，提升跑道安全。 經過資料檢視及審慎研討，RSI認為降低衝/偏出跑道之事件(runway excursions)應為目前跑道安全重點工作。 FSF : 1995~2008 共有548次跑道失事(Runway Incursion + Runway Excursion等) 2. IATA: 2004~2009年間共有164次 Runway Excursion於594次跑道失事事件中(佔28%)

跑道 安全 維護跑道安全之共同職責 航管 飛機 製造商 航空 公司 機場 民航局 2006年底, 國際飛安基金會研究與跑道安全有關的業者為法規訂定, 主管當局, 航管, 航空公司, 機場, 飛機製造商 Manufacture: Safe/reliable aircraft, Data and procedures for normal operations, Data and procedures for non-normal operations Airlines: Stabilized approach criteria, True no-fault go-around policy, Training, Decision Making Airports : Design, Lighting, Aids, Marking, Cleaning, Condition Measurement ATC: Stabilized approach assistance, Pertinent and timely information - Weather - Runway condition Regulator : Provide appropriate and professional oversight, Stabilized approach requirements - Approaches with vertical guidance

維護跑道安全之共同職責 – 機場(1) 監控、回報和改善跑道表面狀況 具完善的跑道摩擦係數測量及污染物去除的執行計畫和裝備 跑道設備應符合法律規定 -ICAO Annex 14機場規範 - 國內民用機場設計暨運作規範 建置提升跑道安全設備，以降低跑道事故風險 -工程材料攔截系統 確保航機在機場內安全運作 ICAO Annex14機場規範, 與國內民用機場設計暨運作規範 於第一類精確進場跑道應設置跑道中心線燈, 特別是當跑道係供高速著路飛機使用或當跑道邊燈之間距大於50m時高速脫離跑道需有跑道中心線燈等… Engineering Material Arresting System

維護跑道安全之共同職責 -機場(2) 依ASC公佈之調查報告於1999~2012年間，國籍航空共發生3起衝出跑道事件及14起偏出跑道事件，其中14起發生於濕滑跑道 另以8月及9月份為最多

維護跑道安全之共同職責 - 機場(3) 發生偏離跑道之機場跑道以桃園機場(05R/23L)/松山機場(10/28)以及馬公機場(02/20)最多 機場 跑道 次數(RO/RV) 桃園機場 05R/23L 0/5 05L 0/1 松山機場 10/28 1/3 馬公機場 02/20 1/2 高雄機場 09 1/0 尚義機場 06 嘉義機場 36 仁川機場 34

維護跑道安全之共同職責 – 航管 蒐集氣象資訊並通知航機 -根據「飛航管理程序」當天氣驟變時需立即告知航機組員 整合機場所提供之道面資訊並通知航機，使航機組員能做完整 的降落準備 根據操作環境安排航機於適當的跑道起降 對穩定進場之標準及重要性有完整的認知 ATP-88 飛航管制程序

督導 ? 維護跑道安全之共同職責 – 主管機關 交通部 民航局 國內各機場 桃園國際 機場公司 督導 桃園國際 機場公司 督導 督導 ? 桃園機場自民國99年11月1日轉民營化後，原民航局負責督導場站之權責轉化為平行作業之兩個機構， 近年來，業者不斷面臨場站設施與空側之安全議題，持續與桃園機場公司協商，唯改善進度緩慢

維護跑道安全之共同職責 – 航空公司 遵守穩定進場程序 因應降落環境變化更新落地性能計算 -將跑道情形如大雨、積水等納入計算中 將操作環境不佳等因素納入模擬飛行訓練課題 -天氣驟變、能見度不佳、濕滑跑道、強側風等 發佈安全研究相關資訊，透過期刊、課程及通告等以提升飛航 組員對跑道安全的認知

維護跑道安全之共同職責 – 風險管理 偏離跑道 事件 民航局 航管 機場當局 航空公司 飛機製造商 如AIRBUS已於A380及未來A350中將使用的 Runway Overrun Protection System (防止跑道衝出系統), ROW跑道衝出警示以及ROP跑道衝出防止, 適時通知組員重飛

維護跑道安全之共同職責 – 綜合建議 綜整ASC歷年偏出與衝出跑道事件建議以及華航集團之操 作經驗建議如下: 持續加強組員不良天候操作訓練 根據「飛航管理程序」ATC宜提供即時的天氣資訊 -風速、風向變化、能見度 及道面狀況等 設置跑道中心線燈及落地區標示燈 -可強化組員目視參考的依據 設置全鋪面之刮槽(Runway Grooving) -改善排水功能及增加摩擦效能

跑道 安全 維護跑道安全之共同職責 共同努力 機場 航管 航空 公司 民航局 飛機 製造商 跑道安全 機場 航管 民航局 飛機 製造商 跑道 安全 機場 航管 民航局 飛機 製造商 航空 公司 維護跑道安全之共同職責 共同努力 跑道安全 機場 航管 民航局 飛機 製造商 航空公司

簡報大綱 維護跑道安全之共同職責 2012/08/12 CI680事件檢討 2012/08/17 AE369事件檢討

無Touchdown Zone Lights CI680事件檢討- 事件資訊 2012.08.12 發生日期 CA：4.6年 總飛時：9,429小時 組員經驗 YES Serious Incident A/C 損傷 下雨 天氣狀況 無Touchdown Zone Lights 無Centerline Lights Non Grooved 道面設施 瞬間失去 目視參考 WHY? 組員對天候之判斷 缺警覺性 心理準備不足 初步訪談 VEER OFF 事件現象

CI680事件檢討- 事件資訊 2012.08.12 發生日期 天氣狀況 WHY? 初步訪談 瞬間失去 下雨 目視參考 組員對天候之判斷 缺乏警覺性 心理準備不足 初步訪談

CI680事件檢討- 改善措施 自2009年起，在年度複訓及年度考驗中均有“通過MDA/DH後失去必要之目視參考，即應立即重飛”之課目，顯示組員有此認知及能力，但若無心理準備 ，警覺性降低，自然無法做出正確決定。每一批飛行，全程均需保持警覺，並列為任務執行原則 持續運用CFIT/ALAR檢查表，對照天氣/機場狀況，採取有效措施以降低/掌控風險 針對各機種所飛機場之起飛/降落特性有關之TEM資料，列入年度考核之抽問項目以落實應用 濕滑跑道之存在風險、產生現象及因應措施，已於飛安會/技研會中講解及討論，資料亦置入個人學科信箱中，列為e化教材 增加運用FAA及ICAO各項Toolkit，加入例行訓練教材中，以強化組員概念

CI680事件檢討- 綜合建議 基於桃園機場之各項建設將持續進行，跑道、滑行道及機坪之臨時更動頻率勢必增加。相信大局必能按跑道安全之四項因素– Pilots、Controllers、Vehicle Drivers、Construction，在資訊之提供上，給予業者及時且必要之支援 (New ATC Phraseology change during construction)

簡報大綱 維護跑道安全之共同職責 2012/08/12 CI680事件檢討 2012/08/17 AE369事件檢討

AE369事件檢討- 事件資訊 2012/08/17 AE369 TSA-MZG B16825 華信航空公司定期載客 班機，機型ERJ-190，於晚間2050時由松山機場起飛，2127 時降落目的地馬公機場20跑道時偏出跑道，航機遭受實質損 害， 機上乘客共104名與機組人員6名均安 。

AE369事件檢討- 事件資訊 順尾風會延長航機著陸點，平飄距離稍長，落地滾行時產 生水漂現象 自動刹車(Autobrake)未及時作用 順尾風會延長航機著陸點，平飄距離稍長，落地滾行時產 生水漂現象 自動刹車(Autobrake)未及時作用 飛行員進場於Tommy前聽ATIS語音通知『 ...Runway Wet..』 判應為Light Rain，警覺心不足 經訪談機長，於剩餘跑道無法剎停，故往左邊偏出跑道利 用水和草地剎停

AE369事件檢討- 改善措施 華信針對不良天候及濕滑跑道等因素所造成的環境威脅，已採取下列改善措施: 當班組員加強訓練課程(已完成) - Reject Landing/Decision Making/Wet & Contaminated /SA地面課程及口試 - FFS課程，演練天氣驟變Reject Landing與Decision Making/Wet & Contaminated時之操作 加強宣導低能見度重飛程序(已完成) - 發布即時通告於事發後一週內由機長全面負責起降作業 - 發布通告宣導全體組員注意遇特殊天候時，於降落前應適時取得道面狀況並視情況於空中等待10~20分鐘，待跑道排水情況可接受後續行落地任務

AE369事件檢討- 改善措施 未來針對組員訓練改善方向 加強地面學科以及模擬機訓練課程(進行中) - 針對新訓及複訓組員增加Reject Landing/Decision Making/Wet & Contaminated /SA地面課程及口試以及FFS課程中持續演練天 氣驟變Reject Landing與Decision Making/Wet & Contaminated時 之操作