蛋白质-能量营养不良 Protein-Energy Malnutrition 新乡医学院第一临床学院 儿科学教研室 李晶

病例 9个月，女孩，因长期胃纳差而消瘦，平时以米粉喂养为主，很少添加鱼、肉类食品，检查：体重6kg，消瘦，腹壁皮下脂肪菲薄，仅0.2cm，头发枯黄，哭声低。心肺(-)，肝、脾未及。 该患儿最可能的诊断是? 病因是？

概述 是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于<3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。 临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型，介于两者之间的消瘦－浮肿型。

消瘦型 浮肿型

蛋白质-能量营养不良临床类型的地区差异

病因 (一) 喂养不当 食物量和（或）质的不足 母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、长期供给单一食物或长期食量不足等。 骤然断乳、偏食等。

病因 （二）消化吸收不良 见于消化系统疾病或先天畸形 （三）需要量增加 各种急慢性传染病及消耗性疾病多胎、双胎、早产等

病理生理 蛋白质分解  血总蛋白，白蛋白水肿 脂肪分解  血胆固醇，脂肪肝 糖元消耗  血糖偏低，自发性低血糖 脂肪分解  血胆固醇，脂肪肝 糖元消耗  血糖偏低，自发性低血糖 水、盐代谢失衡低血钠、低血钾、低血钙 体温调节能力差 新陈代谢 失常 消耗自身组织 消化液，酶 食欲不振，腹泻。 心肌萎缩，心搏量 脉搏细弱，血压偏低。 肾浓缩功能减低 多尿，尿比重下降。 中枢神经抑制 精神萎靡，烦躁不安。 免疫功能低下 易并发各种感染 器官功能 低下

临床表现 皮下脂肪减少顺序： 1、最先出现体重不增 继而体重下降→皮下脂肪减少或消失 →出现消瘦/全身水肿 最后出现身高低于正常 腹部 → 躯干、臀部、四肢 → 面部

重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉层萎缩成皮包骨。

临床表现 2、水肿 3、各系统器官功能低下

抑制与烦闹不安 便秘或腹泻、纳差 血压下降，脉细弱

4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩； （3）治疗1+月后，体重11.5kg 图1 图2 图3

营养不良性水肿 男，9岁 （1）显示水肿的面部； （2）治疗半月后的面部。 图1 图2

并发症 1、营养性贫血：常出现营养性缺铁性贫血； 2、维生素和微量元素缺乏： 维生素缺乏以VitA缺乏症最常见，其次为VitB、C、D缺乏症； 3、感染： 4、自发性低血糖：表现为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停。如不及时抢救，可能会无声无息地死于呼吸麻痹。

辅助检查 血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于30g/L 胰岛素样生长因子-1 血清酶↓ 血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降

诊断 诊断：根据小儿的喂养史＋临床表现 可分型为： 1、体重低下； 2、生长迟缓； 3、消瘦

低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差 小儿营养不良分型 分度 评定标准 中度 重度 反映 分型 体重 低下 体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围 低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差 低于中位数减3个标准差 反映儿童有慢性和（或）急性营养不良 生长 迟缓 身长低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围 低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差 低于中位数减3个标准差 反映过去或长期慢性营养不良 消 瘦 体重低于同性别、同身高参照人群值的正常变异范围 低于中位数减2个标准差，大于或等于中位数减3个标准差 低于中位数减3个标准差 反映儿童近期、急性营养不良

3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点 体重低于正常均值 15-25% 25-40% >40% 轻度 中度 重度 体重低于正常均值 15-25% 25-40% >40% 腹壁皮褶厚度 0.8-0.4cm <0.4cm 近消失 身长 正常 稍低 明显低 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 正常 苍白松弛 苍白无弹性 精神 正常 轻度萎靡 抑制烦躁交替 肌张力 正常 降低 低下

3～7岁 7～14岁 轻度 重度 轻度 重度 体重低于正常均值 15％～30％ >30％ 20％～30％ >30％ 3～7岁 7～14岁 轻度 重度 轻度 重度 体重低于正常均值 15％～30％ >30％ 20％～30％ >30％ 皮下脂肪 减少 明显减少或近消失 减少 明显减少或近消失 消瘦 轻微 严重 轻微 严重 精神萎靡、呆滞 轻微 明显或严重 轻微 明显 皮肤颜色及弹性 苍白 苍白明显 苍白 苍白明显 弹性差 弹性很差 弹性差 弹性很差

治疗 治疗原则：祛除病因、调整饮食、补充营养、 促进消化功能。 1、处理并发症 2、消除病因、治疗原发疾病。 治疗原则：祛除病因、调整饮食、补充营养、 促进消化功能。 1、处理并发症 2、消除病因、治疗原发疾病。 3、调整饮食：由少到多；由稀到干；由单一到多样

治疗 轻度：在维持原膳食基础上，添加含蛋白质和高热能食物，以吃饱和消化为度。 中、重度：消化能力差，热能和营养物质供给应由少到多，由稀到稠，逐渐增加，不能操之过急。热卡由每日40～60Kcal/kg→120～170Kcal/kg。

治疗 4、促进消化，增进食欲: 口服胃蛋白酶、胰酶等； 应用胰岛素2-3U皮下注射； 蛋白质同化激素苯丙酸诺龙。 5、支持疗法：高营养液静脉注射， 少量多次输血浆。 6、治疗并发症：纠正贫血，补充多种维生素，控制感染。

预防 1、合理喂养：大力提倡母乳喂养； 2、合理安排生活起居：坚持户外活动，保证充分睡眠； 3、防治各种疾病及先天畸形； 4、推广应用生长发育监测图：进行定期监测，出现异常改变予以及时纠正。

病例 9个月，女孩，因长期胃纳差而消瘦，平时以米粉喂养为主，很少添加鱼、肉类食品，检查：体重6kg，消瘦，腹壁皮下脂肪菲薄，仅0.2cm，头发枯黄，哭声低。心肺(-)，肝、脾未及。 该患儿最可能的诊断是? 病因是？