社区档案 建立与管理 三峡医药高等专科学校 公共卫生教研室 熊万军 公共卫生教研室 熊万军 EMAIL:wanjun_xiong@163.com TEL:13896213721 2017/3/21

全科医疗健康档案的基本内容 居民健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 2

1、居民健康档案 以个人健康问题为中心的记录 以预防为导向的周期性检查内容的记录 具体包括： 个人基本信息 医疗卫生服务记录 周期性健康体检 重点人群管理记录 2017/3/21

2、家庭健康档案 主要包括： 家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。 2017/3/21

3、社区健康档案 主要包括： 社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。 2017/3/21

居民健康档案定义 是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库 服务对象是辖区内常住居民 是全科医生提供连续性、综合性、协调性服务的基本工具 6

建立居民健康档案的目的 掌握居民的基本情况和健康现状 开展全科医疗服务 为解决社区居民主要健康问题提供依据 为全科医学教学和科研提供信息资料 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据 为司法工作提供依据

居民健康档案的建立 方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

方式二 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放《居民健康档案信息卡》。 。

居民健康档案的记录 以个人健康问题为中心的记录 以预防为导向的周期性检查内容的记录 10

指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。 1.以个人健康问题为导向的记录问题 指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。 11

基础资料 问题目录 问题描述 问题流程表

（1）基础资料 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等 个人健康档案 13

（2）问题目录 问题分类 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 暂时性问题：急性、一过性或短期问题

主要问题目录 问题序号 问题名称 发生时间 诊断时间 记录时间 处理（用药） 结果 解决日期 医生签名 1 高血压 90/2 95/7/2 95/7/2始口服硝苯地平缓释片10mg一天2次 2 丧偶 94/12 16 16

暂时性问题目录 问题序号 问题名称 发生时间 诊断时间 记录时间 处理（用药） 结果 解决日期 医生签名 1 踝关节扭伤 96/2/6 96/2/7 热敷、休息 痊愈 96/2/21 2 急性菌痢 96/6/7 96/6/8 肌注妥布霉素8万u，每天2次 96/6/15 17 17

（3）问题描述 是以问题为导向记录的核心部分 是对患者每一次就诊情况的记录 病历记录方式采用SOAP的形式 18 18

SOAP的内容 S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划 19 19

问题描述： 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。 SOAP的书写范例 20 20

SOAP书写范例 日期 问题：糖尿病 02.5.6. S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻， 全身乏力 O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分； 四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱， 心电图正常，余无异常发现。 A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢， 分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变 肥胖 鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎 P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能 （2）肌电图 （3）眼底检查 2、治疗计划（1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛 （3）控制体重 3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性…等 02.7.5. 继续SOAP记录 21

SOAP书写范例 日期 问题1 高血压 95/7/2 S：头痛头晕1月余 饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风 O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察 P：诊断计划 1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能 治疗计划 1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒 5、控制体重，适量运动 健康教育计划 1、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价 2、生活方式、行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育

（4）问题流程表 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主要问题。 可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录（病情流程/随访记录表） 23

问题流程表 项目 日期 血压（mmHg） 心脏（次/分） 尿蛋白 眼底 用药及建议 转归 医生签名 1995/7/2 9:00 180/110 96,律齐 （-） 动脉节段性变细缩窄 硝苯地平缓释片10mg，一天2次 1995/7/39:00 160/90 90，律齐 24

以问题为中心的记录的特点 以疾病为中心的记录的特点 资料简明 条理清楚 重点突出 统计和交流方便 适用于团队合作的医疗保健服务 病历繁杂 资料分散 无一定格式和规范 交流困难 25

2.以预防为导向的记录 （1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查项目。 用于早期发现、早期诊断、早期治疗 26

周期性健康检查表 注:□表示1年4次 ○表示1年1次 姓名____ 年龄___ 性别___ 记录日期 40 41 42 43 44 45 姓名____ 年龄___ 性别___ 记录日期 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 …. 血压 □ 心率 血糖 ○ 血脂 乳腺检查 宫颈涂片 注:□表示1年4次 ○表示1年1次 27

（2）重点人群管理记录 0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理 28

0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立； 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。

家庭健康档案 家庭的基本资料 家系图 家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等 家庭主要问题目录 问题描述：问题发生、发展、变化、处理及转归等过程。 家庭成员的个人健康资料 30

社区健康档案 1.社区基本资料 自然环境状况 经济状况 社区组织状况 社区资源状况 32 32

2.社区人口统计情况 人口数量年龄及性别构成 社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成 文化构成 民族构成 婚姻状况 职业分布 家庭类型比例 33 33

3.社区卫生服务状况 社区机构情况 社区卫生机构服务情况 一定时期内患者就诊原因 常见健康问题种类、构成、门诊量等 家床数、家访原因、家庭问题分类及处理 住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等 34 34

社区健康档案资料的来源和收集 资料来源 内部资料 外部资料 35 35

1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者 内部资料来源 1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者 36 36

1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体 外部资料来源 1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体 37 37

资料收集的要求 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性 38 38

1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查 2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查 资料收集的方法与途径 1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查 2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查 39 39

性别构成 性别 人数（人） ％ 男 6320 46.7 女 7209 53.3 合计 13529 100 43 43

人口年龄构成 44 44

文化构成 文化程度 人数（人） ％ 脱盲 5 0.04 文盲 851 6.29 学龄前儿童 247 1.83 小学 4130 30.53 初中 6057 44.77 高中 1668 12.33 中专 194 1.43 大专 164 1.21 本科以上 81 0.60 其它 132 0.98 合计 13529 100 45 45

家庭平均每人月用于饮食的费用 饮食费用 人数（人） <150元 4941 150～299元 6557 300～499元 491 500～599元 84 >=600元 13 47 47

家庭住房情况调查 住房情况 户数 ％ 普通楼房 7092 58.68 高层楼房 179 1.48 砖瓦房 3318 27.45 木棚、土坯房 1494 12.36 其它 3 0.02 合计 12086 100 48 48

家庭燃料使用情况调查 燃料使用情况 户数 ％ 电 105 0.87 煤 1265 10.47 煤气、天燃气 7663 63.4 燃油 14 0.11 柴草 3023 25 其它 16 0.13 合计 12086 100 49 49

居民饮水情况调查 饮水情况 人数 ％ 自来水 8099 67 高层水箱 30 0.24 江湖河水 578 4.78 手压机井水 3302 27.32 其它 77 0.64 50 50

社区主要慢病患病率 疾病名称 人数（人） ％ 顺位 高血压 494 3.65 1 慢支炎 291 2.15 2 冠心病 128 0.95 3 骨关节病 105 0.78 4 糖尿病 5 白内障 50 0.37 6 脑血管病 45 0.33 7 肺结核 35 0.26 8 高血脂症 25 0.18 9 恶性肿瘤 24 10 肺心病 16 0.12 11 青光眼 0.07 12 心肌梗塞 0.04 13 51 51

52 52

53 53

疾病患病率调查 疾病 人数（人） 患病率％ 呼吸系统 365 43.66 循环系统 120 14.35 消化系统 93 11.12 泌尿系统 24 2.87 内分泌系统 21 2.51 肿瘤 3 0.36 其它 210 25.12 合计 836 100 54 54

社区居民死因谱 死因 人数（人） ％ 心血管疾病 59 41.8 脑卒中 30 21.2 恶性肿瘤 25 17.7 呼吸系统 12 8.5 外伤 3 2.1 合计 141 100 55 55

是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果 社区健康档案 （4 ）危险因素调查及评估 是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果 目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的生活行为方式 56 56

例：家族病史调查 疾病 父 母 父母 高血压 214 279 50 冠心病 109 12 脑卒中 60 61 糖尿病 21 84 6 恶性肿瘤 161 71 22 精神疾病 13 青光眼 1 2 其他 108 95 合计 621 714 116 57 57

将上述资料进行动态分析与比较 确定社区的主要卫生问题和健康问题 找出社区居民的卫生需求 指导社区卫生服务有效开展 确定社区卫生服务发展目标、发展战略 制定区域卫生规划 58 58

档案管理注意事项 书写适当、准确、真实 定期总结整理，做出计划 严谨规范，具有法律效应 一般不准其照顾者以外的人阅览 社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布 59

请批评指正 谢谢！ 2017/3/21