WHO三阶梯止痛原则 与常用阿片类药物

主要内容 WHO三阶梯止痛原则 1 2 3 阿片类药物概述 常用阿片类药物

WHO三阶梯止痛原则回顾 1980年 1982年 1984年 1986年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则” WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则

WHO三阶梯止痛原则 1 按阶梯给药 4 个体化给药 2 口服给药 注意具体细节 5 按时给药 WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则 3

按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”

癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛 NO Pain 疼痛 重度 中度 轻度 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物 疼痛 基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug

WHO三阶梯止痛原则 口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 2 三阶梯治疗原则之二 口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径

WHO三阶梯止痛原则 三阶梯治疗原则之二 2 口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药 最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选 不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择 吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗 吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一

口服给药治疗癌痛的优势 简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药

WHO三阶梯止痛原则 2 三阶梯治疗原则之二 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服

WHO三阶梯止痛原则 3 三阶梯治疗原则之三 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。 按时给药

WHO三阶梯止痛原则 按时给药 疼痛病人需要新的药量 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 三阶梯治疗原则之三 3 三阶梯治疗原则之三 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 过量 镇痛 疼痛 疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 时间 时间 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.

WHO三阶梯止痛原则 4 三阶梯治疗原则之四 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量

WHO三阶梯止痛原则 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量 5 三阶梯治疗原则之五 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量

主要内容 WHO三阶梯止痛原则 1 2 3 阿片类药物概述 常用阿片类药物

止痛药物的选择与用药步骤 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) 第二步：加用辅助药物 麻醉药品临床使用和规范化管理培训

止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 环氧化酶（－） （－） NSAIDs 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果 环氧化酶（－） （－） NSAIDs 癌症三阶梯止痛指导原则2002

非阿片类药物 非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 癌症三阶梯止痛指导原则2002

非甾体抗炎药不良反应 血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血 癌症三阶梯止痛指导原则2002

阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮

阿片类药物 阿片类药物： 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性(无天花板效应) 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药

阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成

辅助药物的使用 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢(除皮质醇类外) 缺乏统一用药标准

辅助药物类型 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效

特殊类型癌痛的治疗 骨转移疼痛：综合治疗 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛 突发性疼痛 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛 临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药 癌症三阶梯止痛指导原则2002

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