乙肝抗病毒药物耐药的处理与预防 学习目标： 通过本次课程的学习，希望您能： 1. 理解并能用自己的语言复述乙肝病毒耐药产生的原因 2. 识记常用乙肝抗病毒药物的交叉耐药情况 3. 记住并能复述常用乙肝抗病毒药物的耐药发生情况 4. 掌握预测抗病毒药物耐药的方法 5. 掌握并应用病毒耐药的处理方法

近年来，随着乙型肝炎抗病毒药物的的应用，病毒耐药的问题越来越多地出现在我们的面前。本节所讲的内容包括：乙肝病毒耐药产生的原因、耐药的定义、抗病毒药物耐药的预测，耐药的预防和耐药后的处理。 一．乙肝病毒耐药产生的原因 乙型肝炎病毒(HBV)虽然是一种DNA病毒，但其复制存在逆转录过程。它先形成前基因组RNA，以此作为DNA复制的模板；同时作为HBsAg、HBeAg、HBcAg、PreSl、PreS2、DNA多聚酶、HBxAg的翻译模板。但是，HBV的高复制率是惊人的，每天可以复制1011～1013个病毒体，而DNA多聚酶缺乏校对作用，在每天如此高的复制率之下，很容易出现病毒DNA配对错误，还可发生突变。研究资料表明： HBV DNA每个复制循环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误，患者的体内病毒越多，复制越快，变异也更容易发生。 HBV的变异除了病毒本身的因素以外，在人体内受自然压力、人体免疫力和药物治疗的影响下，更容易发生各种各样的变异，以逃避免疫系统和药物的攻击。病毒为了对抗药物而产生的变异，使其对药物的敏感性降低，因此发生耐药。药物作用于病毒的部位也常是病毒发生变异的部位。 HBV基因的4个开放读码框架之间交叉重叠，自发性变异株大多不能生存，但有部分毒株，包括耐药变异株可以存活和增殖，但其含量很低，仅占病毒株总数0.1%以下。由于含量很少，在未接受核苷类似物治疗时，除非用特殊的方法，一般不能测出。在应用核苷类抗病毒药物的情况下，野生株被抑制，变异株则成为主导的优势株。影响耐药变异

株形成的因素包括药物、病毒和宿主三方面。例如：治疗前HBV DNA高载量、药物抑制病毒的活力、剂量是否足够和几种药物的交叉耐药性等。 近年来陆续上市的核苷(酸)类似物对HBV的治疗压力集中在P区。P区是乙肝病毒DNA聚合酶所在地，核苷(酸)类似物是通过抑制这种聚合酶从而达到抑制乙肝病毒复制目的的。因此，长期使用一种核苷(酸)类似物治疗后，病毒P区的相应部位就会发生耐药性突变，变异后的HBV就对这种药物产生了耐药。 二．抗病毒药物的耐药位点与发生情况 图1(见下页)所示几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点。从图中可以看出，拉米夫定、替比夫定有交叉耐药性，恩替卡韦与前两者有部分交叉耐药性，而阿德福韦的耐药位点独特，与以上三种药物均无交叉耐药性。 拉米夫定治疗后，病毒最主要的变异发生在YMDD位点。YMDD是4个氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)的缩写，这4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位点，最常见的变异是M(酪氨酸)被V(缬氨酸)或I(异亮氨酸)取代，分别称为YVDD或YIDD变异(即：M204V/I)，M204V/I常伴有L180M、V173L和几种80位点(L80)的变异。一旦发生了YMDD变异，拉米夫定对HBV DNA的抑制作用就会降低1000倍以上。当长期应用拉米夫定时，发生YMDD变异的比率逐年增加。

图1. 几种核苷(酸)类似物在P基因区常见的变异位点 阿德福韦耐药株主要为N236T(苏氨酸置换门冬酰胺)或A181/T(缬氨酸/苏氨酸置换丙氨酸)。体外检测，这些变异株对阿德福韦的易感性降低3～10倍，具有这些变异株的患者可伴有病毒学反弹、肝炎发作和肝功能失代偿。其他的耐药株有215、237和238位点变异，但需进一步确定这种变异的临床意义。 恩替卡韦对未用过核苷类药物的患者在治疗的前2年很少发生耐药，在全球多中心的研究中，治疗2年未达到停药标准的患者，从第3年起加倍剂量服用后，其耐药的发生率<1%。P区的184、202和250位点发生氨基酸的置换变异，认

为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对药物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐药患者中，病毒对恩替卡韦的感性降低8～30倍。如果HBV多聚酶本来就存在对拉米夫定耐药的氨基酸置换(rtL180M和/或rtLM204V/I)，再加上rtT184，rtS202或rtM250位点的置换变异，都会造成对恩替卡韦的耐药，其感受性可降低70倍以上。 替比夫定抑制HBV复制的活力较拉米夫定强，但二者有交叉耐药，对有M204I变异或L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者，替比夫定的敏感性也同样降低1000倍以上；但替比夫定对单独M204变异株仍有抑制作用，其易感性仅降低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低3～5倍，但对N236T变异株仍敏感。 干扰素治疗对HBV的压力主要集中在前C/C区及前S区。近来对前C区基因变异的研究显示，干扰素治疗并不增加前C区基因变异的机会，前C区终止变异也不影响干扰素治疗应答，但在干扰素治疗过程中产生前C区变异往往可预示病毒清除失败。 病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的，因此药物的耐药发生率也不同。所谓病毒对药物的基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成病毒耐药的阈概率。有高耐药基因屏障的药物，病毒耐药的危险性较低；而低耐药基因屏障的药物，病毒耐药的危险性较高。各种抗病毒药物的耐药发生率见图2(下页)。在口服抗病毒药物中，恩替卡韦和阿德福韦属于高耐药基因屏障的药物。

图2. 各种抗病毒药物的耐药发生率

三．病毒耐药的定义 在核苷(酸)类似物治疗过程中，从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程(图3，见下页)。开始，体内可能有少量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强，但其复制能力比野生病毒株差。因此，体内的野生病毒株仍占“优势”，变异病毒成不了“气候”。随着治疗时间延长，野生病毒株被药物的“火力”攻打得抬不起头来了，而耐药的变异病毒株凭借自己的抵抗力“躲过”了药物攻击，被“筛选”出来，得到拼命复制的机会，逐渐增多，成为体内的“优势”株。这时才会出现病毒学和肝功能反弹，导致临床耐药发生。

图3. 抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药

为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程，我们可把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。 基因耐药：在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，对药物易感性降低，但这种耐药病毒株在体内的量很少，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株。 病毒学耐药：在基因耐药的基础上继续发展，变异病毒株逐渐增多，由于它们的复制，使血中HBV DNA水平反弹，一般在(1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝功能异常和明显的肝脏组织学损伤。病毒学耐药也称为病毒学反弹。2006年美国NIH会议建议其定义为：治疗后达到应答，但在继续治疗过程中HBV DNA比达到的最低值一致性地超过1 log10拷贝/ml时，称为病毒学反弹。 临床耐药：病毒学耐药继续发展，HBV DNA水平上升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现ALT异常、肝脏组织学损伤，即发展到“临床耐药”阶段。

四．抗病毒药物耐药的预测 抗病毒治疗期间所达到的病毒抑制程度，既是决定预后最重要的指标，也是预测耐药发生的好方法。近年来，国际上一些资深的肝病学家提出了预测疗效及耐药发生的路线图概念(图4，见下页)。

图4. 接受口服抗病毒药物治疗的慢性乙型肝炎患者的管理路线图

治疗期间病人监测的目的是评估药物的安全性、治疗的依从性和有效性。特别是早期病毒学的应答状况对发现原发性治疗失败和预测长期疗效非常有价值，可以预测长期治疗可能发生组织学改善、减少肝病进展和/或耐药。 第一个监测点是在治疗12周时，如果血清HBV DNA下降小于1 log10 IU/ml或50 copies/ml(PCR法)，称为原发性治疗失败。原发性治疗失败是罕见的，如果不是因为病人依从性问题，对于原发性治疗失败的病人应当改变治疗方案。 第二个监测时间点是治疗24周时病人的血清HBV DNA水平。24周时的疗效分为完全应答、部分应答或不充分应答。 完全应答的定义为：HBV DNA<60 IU/ml或<300 copies/ml(PCR法)。完全应答的病人继续服药，延长到每6个月随访并检测一次。 部分应答定义为：治疗24周时“残留HBV DNA”水平<2000 IU/ml (<4 log10 copies/ml)。部分应答的病人如果使用耐药基因屏障较低的药物(如：拉米夫定)，应考虑增加第二种无交叉耐药性的药物，防止病毒耐药后反弹；如果使用耐药基因屏障较高药物(如：恩替卡韦)，应当继续每3个月监测一次直到48周以后；如果使用耐药基因屏障较高但抗病毒作用较慢的药物(如：阿德福韦)，应当继续每3个月监测一次；到治疗48周时，如果仍为部分应答或变成不充分应答，应当改变治疗药物，除非HBV DNA接近可检测的下限；如果在治疗48周时达到完全应答，应继续治疗。 不充分应答被定义为：在治疗24周时，残留HBV DNA≥2000 IU/ml(≥4 log10 copies/ml)。HBV DNA 2000

IU/ml(4 log10 copies/ml)的水平是病毒学应答的一个阈值，因为以往文献回顾，持续大于这个阈值很可能发生耐药，并有发生疾病进展的证据。不充分应答的病人需要改变更有效的药物或者加上第二种没有交叉耐药性的药物治疗。一旦改变治疗药物，应继续每3个月监测一次。 治疗48周后如果血清HBV DNA水平减少到可检测下限，监测和随访的时间可以根据检测结果适当延长3～6个月一次。如果疾病进展，不能仅根据病毒学应答情况，仍应每3个月监测一次。 目前有许多专家认为，基线血清HBV DNA水平是治疗前预测疗效的指标，但治疗后的参考意义不大；治疗后血清HBV DNA水平比基线减少的程度主要反映药物的疗效和抗病毒强度，而不能准确反应病人的预后，常被用于治疗慢性乙型肝炎的抗病毒药物临床试验中两种药物的比较；治疗后血清残留HBV DNA定量是最有用的长期疗效预测因子。尽管专家们一致同意血清残留HBV DNA水平能更好的预测疗效和耐药发生。如果治疗后血清中持续存在(24～48周)残留HBV DNA，在以后的治疗中很有可能发生病毒耐药；如果治疗后血清HBV DNA很快检测不到，则很少发生耐药，预后良好。例如：拉米夫定治疗24周时HBV DNA检测不到(<200 copies/m)的患者，随访中位数29.6个月，仅8%发生耐药；而24周时HBV DNA水平>4 log10 copies/m的患者，病毒耐药发生率高达64%(图5，见下页)。

图5. 治疗24周时血清HBV DNA水平与病毒耐药发生的关系

五．病毒耐药的预防 1．使用抗病毒疗效理想和有高耐药基因屏障的药物在目前上市的乙肝抗病毒药物中，干扰素疗程短，不引起病毒耐药；在口服抗病毒药物中，恩替卡韦和阿德福韦属于高耐药基因屏障的药物。因此可优先选用以上药物治疗。 2．规范治疗和提高病人治疗的依从性 治疗的规范性和病人的依从性可减少耐药的发生，如果不按照指南的要求随意更换药物、不按时服药或随意停药，就会增加病毒耐药的机会。 3．坚持治疗中的随访与监测，预估耐药发生的可能性 从病毒发生基因变异，到病毒学反弹，产生耐药，直至出现肝功能升高和疾病加重，是一个逐渐发生的过程。因此在治疗过程中要定期监测ALT和血清HBV DNA，最好每3个月(12周)随访一次。如果病人在医生的指导下定期监测，及时发现HBV DNA升高和肝功能异常，改用其他抗病毒药物，完全可以避免病毒变异对病人健康的影响。定期监测还有助于判断预后，治疗半年内HBV DNA阴转者耐药发生率低，预后良好。 4．考虑联合治疗或剂量加倍方案 在HIV感染的治疗中，“鸡尾酒”疗法(三种抗病毒药物联合治疗)明显减少的HIV的耐药率，提高了抗HIV的疗效。但在抗HBV治疗的研究中，联合治疗可以减少耐药的发生，但没有明显地提高e抗原血清转换率，因此对于没有耐药的初治患者是否联合治疗尚有争论。但是，对于失代偿期肝硬化患者，多数学者认为应该选择拉米夫定+阿德福韦联合治疗，或选择恩替卡韦治疗。 另外，在全球恩替卡韦的研究中，对于没有耐药的初治患者第1～2年采用0.5 mg/d治疗，第3年以后，没有发生e抗原血清学转换的患者增加到1 mg/d，第3～4年的病毒变异率仍<1%。

六．耐药或无效后的处理 病毒耐药或无效后不应停药，可以继续原来的药物治疗、更换新的药物或加用新的药物继续治疗。病毒耐药后由于药物对体内残存的野毒株仍有效，因此在一些患者中继续原来的药物治疗比不治疗要好，但出现疾病重新活动和恶化的风险较高，在目前已有多种抗病毒药物上市的情况下，不值得提倡。更换新的药物或加用新的药物继续治疗的药物选择见表6(见下页)。

表6. 首选药物及耐药发生或无效时的后续治疗 注:"?"表示目前尚无明确的临床试验证实