内外科便秘认识的异同 严光俊

便秘:是全球性常见、棘手的病症 流行病学表明慢性便秘很常见 各年龄组中：女性，老年人和儿童更多见 与某些疾病发病很可能有关 严重影响生存质量 是滥用泻剂的后果 耗资巨大，严重的经济负担 www.themegallery.com Company Logo

便秘的危害不能轻视 慢性便秘是临床上极为常见的与粪便排空障碍有关的一组症状。慢性便秘虽不能直接导致死亡，但是它对人体的危害却不能轻视。 美国每年频发便秘的患者约占总人口的2%，在住院的死亡患者中与便秘有关的患者每年约有90 000人左右 对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的“粪性结肠穿孔”，发病率虽不高，死亡率却高达75%。 www.themegallery.com Company Logo

UK：6% Canada：27% GERMAY：10% ITALY：21% USA：15% FRACE：19% SPAIN：17% www.themegallery.com Company Logo

从口到肛门的长度，成人大约是9米，从大肠到肛门大约是1.6米 消化道——是把食物变成大便的隧道 口腔： 品尝食物细细弄碎与唾液相混 从口到肛门的长度，成人大约是9米，从大肠到肛门大约是1.6米 食道： 连接胃和喉的约25公分的管道 胃： 食物在这里被混合和消化 胃： 食物在这里被混合和消化 十二指肠： 呈C形弯曲，有12根手指的宽度 肛门： 出口 直肠： 排出前积存大便 的等待室 小肠： 是消化、吸收最 重要的管道，约6米 大肠： 制成大便的管道 www.themegallery.com Company Logo

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正常的大便形态应该是…… www.themegallery.com Company Logo

认识并了解自我： 结肠的正常生理作用是什么？ 吸收肠内容物的水分和电解质，参与机体对水电解质平衡的调节 形成粪便，暂时贮存或排除体外 结肠共生细菌能产生维生素B复合物和维生素K www.themegallery.com Company Logo

在肠内，有99%的水分被吸收 消 化 液 共 计 7升 食物和 饮料的水分 2升 ＋ 唾液 1.2升 ＋ 胃液 2升 大便所含水分约100毫升 ＋ 0.7升 胆汁 ＋ 0.8升 胰液 7升 ＋ 2.3升 肠液 9 升 7 升 2 升 0.1 升 www.themegallery.com Company Logo

不要忽视结肠生理的作用 因为进入结肠的水分,99.9%水分将被重 新吸收。 一旦结肠因为病理因素或是药物因素丢 失大量的水分,将会对我们的身体造成 不好的影响。 严重的话，还会影响身体内维生素B和K 的吸收。 尤其在便秘的药物治疗时，这种生理作 用显得更为重要。 www.themegallery.com Company Logo

小结：正常大便的定义 重量：100-250克左右 颜色：黄褐色或茶色 形状：成形软便 正常的大便不一定一天一次，便后有快感。 一般认为2-3天不排便就是便秘，认定只有每日排便才是正常的人很多。 但是，即使是2-3天排便一次，而且规律、顺利，排便后有畅快的满足 感，就不能叫便秘。 有的人即便每日去排便，但是每次都有不快感或者便意不尽感，这也不能叫做正常的排便。 www.themegallery.com Company Logo

便秘的定义（量化指标） 在不用通便剂的情况下，1周自发性排便不超过2次，且1/4以上的时间至少具有硬便、排便困难、排便不畅等3个条件中的1个；而且无结构性病变或生化指标异常可解释的便秘；一年内便秘病程3个月以上者。 www.themegallery.com Company Logo

便秘是如何形成的？ www.themegallery.com Company Logo

便秘 经济地位 职业 家族史 教育程度 排便习惯 种族 饮食习惯 精神状况 健康状况 www.themegallery.com Company Logo

不合理的饮食习惯 不良排便习惯 滥用泻剂 环境或排便体位改变 妊娠 老年、营养障碍 内科便秘病因 一、一般病因 不合理的饮食习惯 不良排便习惯 滥用泻剂 环境或排便体位改变 妊娠 老年、营养障碍

二、器质性及功能性障碍 消化道器质性疾病 内分泌代谢疾病等 神经系统疾病 医源性 胃/结肠动力疾病 肛门/直肠动力疾病 肿瘤、炎症或狭窄 糖尿病、硬皮病、甲状腺/甲状旁腺疾病、低钾血症或妊娠 多发性硬化症、脑卒中或脊髓损伤等 铝钙抗酸剂、铁剂、阿片类镇痛剂、抗抑郁剂、抗帕金森病药、钙通道阻滞剂、可乐宁、利尿剂、抗组织药或滥用泻药 结肠无力、假性肠梗阻或肠易激综合征便秘型和特发性 先天性巨结肠、特发性出口梗阻型便秘。

三、精 神 因 素 工作繁忙，劳累，人际关系不融洽、焦急等日常生活紧 张状态的积累，都会引起结肠运动规律的紊乱而形成便秘。 旅行，出差等改变工作环境时，这种熟悉的环境的改变也会使精神处于紧张状态，结肠的运动节律就会发生紊乱，也容易发生便秘。 www.themegallery.com Company Logo

外科慢性便秘的病因 - 饮食结构不合理 - 某些药物副作用 -内分泌紊乱 - 暂时性解剖梗阻 慢性便秘的原因繁杂，有近百种之多，确切病因目前并不十分清楚，与以下几方面的因素有关。 - 饮食结构不合理 - 某些药物副作用 -内分泌紊乱 - 暂时性解剖梗阻 www.themegallery.com Company Logo

内科便秘分类 □有无器质性病变： 器质性病变、功能性病变； □病因分类： 结直肠性便秘、结肠外性便秘； 原发性便秘、继发性便秘； □按粪块的部位分： 结肠性便秘、直肠性便秘； □结肠动力学改变： 慢通过型便秘（slow transit constipation,STC); 出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC); 混合型便秘（mixed constipation, MC）。 www.themegallery.com Company Logo

｛ ｛ ｛ 便秘 外科便秘的临床分型 出口梗阻 先天性巨结肠 继发性巨结肠（成人巨结肠） 结肠无力 ？痉挛性结肠 ？ 结肠冗长症 传输障碍 以传输障碍为主 以出口梗阻为主 混合型 www.themegallery.com Company Logo

检查方法 结肠通过时间测定 目的：测定通过时间和判断便秘类型。 （1）不透X线标志物法（应用较广泛） （2）核素闪烁扫描法（金标准） 肛门直肠测压 目的：测定肛门括约肌功能和神经反射。 在诊断终末性便秘中有十分重要意义，也可作为生物反馈排便行为训练的动力学基础。 （1）气囊法； （2）导管法； （3）同时记录结肠，肛、直肠压力变化法； （4）Gaeltec系统等。 www.themegallery.com Company Logo

肛管直肠感觉检查 目的：测定排便阈值和直肠壁的顺应性。 肛管直肠感觉检查 目的：测定排便阈值和直肠壁的顺应性。 排粪造影法 目的：检测排粪功能及肛门直肠角的变化，形态与动态相结合评价肛门直肠区功能。研究和观察解剖畸形和肠道远端局部功能障碍。 同步视频测压和压力描记。 盆底肌电图 记录盆底肌肉在静息、排便等状态下电活动变化，来了解盆底肌肉的功能状态及神经支配情况。 其他： 排便流速的测定；疲劳速率指数；黏性液体排出实验；肛门、直肠超声技术；阴部神经终末运动潜伏期生物电；肛指检查；结肠镜等。 www.themegallery.com Company Logo

正常： 48-72h时 大部排出 www.themegallery.com Company Logo

便秘诊断 便 秘 (－) (+) 功能检查 粪便、血生化 内镜或影像学 经验治疗 GITT 测压 感觉功能 排粪造影 报警征象 过度焦虑紧张 便　秘 (－) 　 (+) 报警征象 过度焦虑紧张 功能检查 粪便、血生化 内镜或影像学 经验治疗 GITT 测压 感觉功能 排粪造影 www.themegallery.com Company Logo

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治疗 内科慢性便秘综合治疗 改变生活方式 饮水量，膳食纤维，活动量 重建排便反射 避免过度用力排便 调整心理 治疗原发病 药物选择 生物反馈及物理治疗 手术 www.themegallery.com Company Logo

治疗的措施及其目标 措 施 目 标 改变生活方式 治疗原发病和伴随病 调整心理 尽可能避免药物因素 避免滥用通便药 适当选用通便药 生物反馈 措 施 目 标 改变生活方式 治疗原发病和伴随病 调整心理 尽可能避免药物因素 避免滥用通便药 适当选用通便药 生物反馈 手术 使其符合胃肠道通过和排便运动生理 控制原发病 有助于建立正常排便反射 减少药物引起的便秘 避免依赖通便药，以免加重便秘 针对便秘的病理生理选药 纠正不当、无效的排便动作 切除无动力或动力低下的结肠、纠正肛、直肠解剖异常 www.themegallery.com Company Logo

便秘的药物治疗 药物分类 举 例 目 标 膨胀性泻药 渗透性泻药 盐类泻药 润滑剂 刺激性泻药 肠促动力药 胃肠动力感觉调节药 软化剂 中药 举 例 目 标 膨胀性泻药 渗透性泻药 盐类泻药 润滑剂 刺激性泻药 肠促动力药 胃肠动力感觉调节药 软化剂 中药 微生态制剂 欧车前、麦胶、魔竽 福松（聚乙二醇2000） 杜秘克（乳果糖） 山梨醇 镁盐、如硫酸镁 液状石蜡、麻仁润肠丸 番泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油 西沙必利、普卡必利 替家色罗 开塞露、灌肠 通便灵、新清宁片 培菲康、丽珠肠乐 强吸水性，增加容积，松软粪便，加强刺激 增加容积，松软粪便，加强刺激 高渗盐吸收大量水分，增加容积，松软粪便 润滑和松软粪便 刺激肠道动力和分泌 作用于肠神经丛（ENS）的5HT4受体，并刺激神经递质，刺激肠动力 刺激胃肠道运动，降低内脏敏感性及疼痛。 松软粪便，刺激排便 辩证施治 纠正肠内异常菌群 www.themegallery.com Company Logo

润滑性泻药 常用药物： 液体石蜡油、甘油、开塞露 －口感差，作用弱 －肛周油质渗漏等不良反应 －食管动力异常或是吞咽困难以及老年体弱多病患者禁止使用，易引起脂质性吸入性肺炎 －长时间使用可以引起脂溶性维生素吸收障碍 www.themegallery.com Company Logo

容积性泻药 常用药物：欧车前新水胶体，麦麸类，甲基纤维 作用机制：增大粪便容量 软化粪便 不能有效地增加结肠张力，腹部胀痛感 肠道运动迟缓者使用受限 www.themegallery.com Company Logo

渗透性泻剂 常用药物 乳果糖 乳果糖作用机制： 不在小肠内吸收，通过结肠细菌分解并释放有机酸而在结肠内产生作用 注意事项及不良反应： －易引起腹胀、排气增多,病人服用多有不适感 －糖尿病患者慎用 www.themegallery.com Company Logo

刺激性泻药 常见药物 蓖麻油、酚酞类（果导）、大黄、/比沙可啶（通便灵）、芦荟、番泻叶 作用机制： 刺激肠道内的神经和平滑肌，作用强、迅速，多用于粪便嵌塞和需迅速通便患者 不宜长期应用： －影响肠内水、电解质吸收 －泻剂结肠、结肠黑变病 www.themegallery.com Company Logo

中医的认识及治疗 中医将便秘又称为“脾约”、“不更衣”、“阴结”、“阳结”等，后人又有“风、气、热、寒、湿秘”之说。 其病因认为，素体热盛，或过食肥甘厚味，易导致胃肠积热，耗伤津液，肠枯便燥；忧思恼怒，或久坐少动，易导致气机郁滞，通降失常，糟粕内停；外感寒邪，或阳气不足，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导不利；饮食劳倦，年老体弱，大病产后，均可导致中气虚弱，无力推动，阴虚血燥，肠道失润而大便不通。 www.themegallery.com Company Logo

实则以通下为主，虚则以益气润下为重。临床应用中，多结合脏腑辩证寒热虚实。便秘的病位在肠，与脾胃、肺、肝、肾密切相关。 辨证论治要点在于分清虚实 实则以通下为主，虚则以益气润下为重。临床应用中，多结合脏腑辩证寒热虚实。便秘的病位在肠，与脾胃、肺、肝、肾密切相关。 www.themegallery.com Company Logo

肠与脾胃 肠胃热结，腑气不通。症见便干腹胀，烦渴引饮，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑实。治宜泻腑通便，理气导滞。方选承气汤类加减。因慢性便秘多病程较长，故此类纯实证较少见。 肠胃壅滞，大便不通。症见脘腹闷胀，纳呆嗳气，便秘，舌苔厚腻，脉沉滑。治宜健脾导滞，消补兼施。方选六君子汤合保和丸加减。 中气不足，运化无力。症见大便虽不硬结但无力排出，临厕努挣，排出甚少，面白神疲，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力。治宜益气通便。方选补中益气汤、黄芪建中汤加减。 www.themegallery.com Company Logo

肠与肺 肺气壅滞，气机不利。症见大便秘结不通，咳嗽咯痰，动则喘促，胸膈满闷，纳呆呕逆，舌质暗苔白，脉沉滑。方选苏子降气汤加减。 肺气不足，阴虚肠燥。症见大便秘结，临厕努责，甚而短气汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心热，过劳则喘息不停，舌红少津或舌淡，苔薄，脉虚数。治宜益气养阴，润肺通便。方选黄芪汤加减。 www.themegallery.com Company Logo

肠与肝 肝气郁结，中焦阻滞。症见大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚至腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦或沉。治宜理气通腑。方选六磨汤加减。 www.themegallery.com Company Logo

肠与肾 肾水不足，津枯肠燥。症见大便秘结，便时努责，气喘汗出，腰酸乏力，头晕目眩，视力减退，耳鸣盗汗，午后潮热，口干饮少，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。治宜滋肾阴、生肾水，润肠通便。方选六味地黄丸加减。 肾阳不足，阴凝便秘。症见大便秘结，小便清长，口涎频吐，面色清冷，形寒肢冷，喜温畏寒。舌淡苔白，脉沉迟。治宜温肾逐寒，通阳泄浊。方用济川煎或半硫丸加减。 www.themegallery.com Company Logo

津枯血少 症见便秘努挣，三、五日不便，便中或便后气喘、汗出，便后立起则头晕目眩、心烦心悸。治疗宜从肝肾入手，养血润肠通便。方选润肠丸加减。 www.themegallery.com Company Logo

辨证之要 上述诸证，不可机械理解，阳虚一证，多涉及脾肾；气虚一证，多涉及肺脾；阴虚、血虚证多涉及肝肾。慢性便秘，病史长，老年人多见，病情复杂，虚实间杂，气虚血虚等多种情况并存，需临证灵活化裁，不可一味攻伐。同时，在辩证治疗的过程中，某些中药，如大黄、番泻叶、芦荟、何首乌等，因其致泻的有效成分均为蒽醌类，属刺激性泻药，注意避免大量长期应用。 www.themegallery.com Company Logo

中医特色治疗 中药保留灌肠 TDP中药离子导入 中药结肠灌洗 www.themegallery.com Company Logo

使用通便药物的治疗原则 《中国慢性便秘诊治流程》指出： 对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时，应注意其内的成分及其副作用。 www.themegallery.com Company Logo

纠正患者在排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。 心理和生物反馈治疗 纠正患者在排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。 www.themegallery.com Company Logo

排便协调障碍 肛门矛盾运动 肛门舒张失调/不舒张 直肠收缩失调 直肠感觉受损 www.themegallery.com Company Logo

肛门直肠 “首次感觉” “强烈排便欲!” 粪 传出 传入 自动反射 感觉 直肠 “ 运动 肛门直肠角 外括约肌 内括约肌 S2 S3 S4 www.themegallery.com Company Logo

肛门直肠静息压 20 - 30” 程序: 让病人安静地休息，不要收缩肛门记录 20-30 秒的静息压力. cmH2O 20 cmH2O RP IS ES cmH2O Time 20 - 30” 20 cmH2O 60 cmH2O 50 cmH2O 程序: 让病人安静地休息，不要收缩肛门记录 20-30 秒的静息压力. www.themegallery.com Company Logo

正常人 便秘病人 Normal person inflation 80mL air www.themegallery.com 正常人 便秘病人 Normal person inflation 80mL air www.themegallery.com Company Logo

肛门直肠功能紊乱 涉及人类 3 to 10% 便秘 失禁 混合 www.themegallery.com Company Logo

直肠肛门抑制反射 (RAIR) 30 ml 40 ml 50 ml RP IS ES cmH2O 时间 30 ml 40 ml 50 ml Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” 30 ml Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” 40 ml 气囊 注射器 100 ml 1- 2” 3- 5” 50 ml 膨胀反射 抑制反射 振幅 持续时间 10-20” 10-20” www.themegallery.com Company Logo

0 = 无感觉, 1 = 初始便意, 2 = 可耐受/强烈便意, 3 = 最大可耐受强烈便意 直肠容量感觉极限 气囊 注射器 100 ml 0 = 无感觉, 1 = 初始便意, 2 = 可耐受/强烈便意, 3 = 最大可耐受强烈便意 容量 ml 30 40 60 90 120 150 180 200 220 240 260 280 感觉 0 1 1 2 2 2 3 www.themegallery.com Company Logo

气囊逼出 30” 休息 30” rest 张力 张力 张力 张力 推 协同失调 括约肌松弛 RP 气囊 - 50ml 肌电图 ES EMG cmH2O µV 张力 张力 张力 张力 气囊 气囊 - 50ml 注射器 100 ml 推 肌电图 30” 休息 30” rest 协同失调 括约肌松弛 Time www.themegallery.com Company Logo

Polygraf ID 分析和结果 标记 菜单 工具 自动分析和得到结果 www.themegallery.com Company Logo

外科便秘治疗 重度：难治性（顽固性） 非手术＋手术 轻-中度 非手术 www.themegallery.com Company Logo

手术治疗 外科手术治疗便秘有100年历史，但真正需要手术治疗的属于少数。对于哪些临床症状明显，严重影响生活和工作，经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大的患者，可考虑手术。 www.themegallery.com Company Logo

应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘应严格掌握手术适应证：(1)结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据；(2)无出口梗阻的证据；(3)肛管功能正常；(4)无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状；(5)无全胃肠道运动失调的征象； www.themegallery.com Company Logo

手术方式选择及其疗效 (1) 全结肠切除、回肠直肠吻合术：该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率一般在50％～100％之间，平均约83%。长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其发生率平均12%；术后约有10%的便秘症状复发，约有1/3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛，腹胀和大便失禁等。 www.themegallery.com Company Logo

(2)全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约80%。到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数，而且无长期随访资料；另外，该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分病人最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。 www.themegallery.com Company Logo

(3) 结肠部分切除术： 部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠，尤以左半结肠多见，切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘，切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的部分肠段全部被切除，其有效率平均为69%。手术并发症较少，但术后便秘症状易复发。 www.themegallery.com Company Logo

(4) 结肠次全切除、盲肠直肠吻合术：部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。 www.themegallery.com Company Logo

(5) 结肠旷置术：不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术。该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论。该术式尚需进一步观察。 www.themegallery.com Company Logo

该术式是对功能毁损最大、术后生活质量最差，一般难以接受，原则上不采用。 (6) 回肠造口术 该术式是对功能毁损最大、术后生活质量最差，一般难以接受，原则上不采用。 www.themegallery.com Company Logo

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