風 險 管 理

災害原因的分析 事業單位改善工安的動機，最明顯的是來自死亡事故的刺 激，第二是當發現安全績效落後於其他事業或同業時，第三則 是警覺到安全事故下降趨勢受阻時。無論是什麼動機，事故冰 山都是將這些安全活動推向相同的目標－經由消除所有的不安 全行為及不安全狀況來消除所有的事故。一件安全事件的結果 可能是死亡事故或者是虛驚事件，其中之差異經常是歸諸於運 氣。每一件嚴重的傷害事故，就有十倍數目的輕傷害事故及數 百件的潛在不安全動作。

災 害 原 因 分 析 控制失效 基本原因 立即原因 事 故 災 害 系標遵 統準守 問問問 題題題 人系 為統 因因 素素 不不 安安 事 故 災 害 系標遵 統準守 問問問 題題題 人系 為統 因因 素素 不不 安安 全全 狀動 態作 接 觸 危 害 人財 員務 傷損 害害 風 險 控 制 風辨 險識 評危 估害 檢觀 查察 事 故 調 查 原因分析 防止對策

風險理念 「危害」與「風險」這兩個名詞的定義在風險管理學裏是 非常重要。所謂危害就是「具潛在特性，會造成人員死亡、職 業傷害、職業病；或可能造成重大財產損失、生產停頓」。至 於風險則是對於「一個會造成人員傷害或經濟損失之危害事件 之量度；包括潛在危害發生的可能性與該事件發生後的嚴重性 兩項因素，它是兩者相乘後的綜合性指標」。 世界上到處存有危害，然而具有危害未必一定造成損害， 故危害一定造成損害(即機率為1)或一定不會造成損害(即機率 為0)等情況均不具風險，均非風險管理學之研究範疇，而僅對 具有高不確性之危害，列為風險研究對象。

風險管理之概念 針對風險評估出來之結果與改進建議透過系統化之體系、 決策過程與執行之落實與追蹤考核等程序，以達到保護勞工、 社會大眾、環境及避免財產損失。 風險管理是「危害控制技術」與「管理知識」的整合。

作業 危害辨識 風險評估 風險等級判斷 可接受風險 (安全) 績效評估 風險控制 不可接受風險 (不安全) 風 險 管 理

安全衛生風險評估與管理7步驟 持續改善 7 1 ACTION 2 6 CHECK 3 DO PLAN 5 4 控制績效審查 作業區分 危害鑑別 2 頻率分析 嚴重度分析 6 檢查控制有效性 CHECK 風險評估 3 DO PLAN 5 可接受 風險？ No 改善計畫或 管理控制 4 Yes 維持管理

危害辨識 危害辨識 作業 風險評估 風險等級判斷 可接受風險 (安全) 績效評估 風險控制 不可接受風險 (不安全)

危害分類 物理性 化學性 生物性 人體工學性

物理性危害 機械性 切傷 割傷 捲傷 壓傷 夾傷 撞傷 能量性 生理性 窒息 通風 照明 噪音 墜落 跌傷 X-ray 紅、紫外線 震動 溫度(燙傷、凍傷) 壓力 電擊 生理性 窒息 通風 照明 噪音

化學性危害 化學物質形式 化學傷害 煙霧 (mist) 火災 蒸氣 (vapor) 爆炸 氣體 (gas) 人員中毒 燻煙 (fume) 煙塵 (dust) 液體 (liquid) 黏液 (paste) 化學傷害 火災 爆炸 人員中毒 慢性疾病 皮膚腐蝕 肺部灼傷

化學性危害之進入途徑 吸入 皮膚吸收 誤食 注射 錯誤地施打針劑 - 擴散速度快，90%工業中毒以吸入為途徑 一般而言，吸收速度慢，可藉由沖洗去除之 誤食 經消化後，很快進入血液 注射 錯誤地施打針劑

生物性危害 來源 昆蟲 黴菌 菌類 (fungi) 細菌 病毒 原生蟲 途徑 針頭感染 空氣感染 唾液感染 食物感染 皮膚感染

人體工學性危害 搬舉重物（肌肉拉傷） 下背部疼痛（姿勢不良） 過度疲勞

危害鑑別 存在危害的根源 誰會受到傷害 危害如何發生

想想看 單位中，曾經發生事故的單位？ 單位中，風險最高的作業？ 公司（或組織）最容易被遺忘的作業？ 人、事、時、地、物

危害考量來源 人員 設備 物料 環境

危害來源考量─人員 a.會有什麼危害類型的接觸(Contact)： 引起人員受傷、職業病或工作壓力？ b.工作人員是否有被撞(Strict-by, SB)，接觸(Contacted-by, CBY)，撞及(Struck-Against, SA)，觸及(Contact with, CW)，被夾(Caught-Between ,CBE)，被抓(Caught-on , CO)，陷入(Caught-in, CI)，同一平面跌倒(Fall-Same-Level, S)，墜落(Fall-To-Below, FB)，用力過度(Over Exertion-Strain, O)，暴露(Exposure, E)，外物入眼(Foreign-Body-Eye, FBE)之危險。 c.工作人員是否會有一些不合適的動作會危害到安全、品質或製程？

危害來源考量─設備 a.工具、機器、搬運設備或其它相關設備可能會造成什麼危害？ b.什麼設備最易發生緊急意外狀況？ c.這些機器設備是如何造成危害的？

危害來源考量─物料 a.化學物質、原物料、產品會造成什麼危害暴露？ b.原物料、化學物質、產品裝卸、操作時會有什麼特別的問題？ c.原物料、化學物質、產品如何造成危害？

危害來源考量─ 環境 a.在整理整頓之內務工作上是否有潛在危害？ b.噪音、照明、溫度、振動、輻射上有什麼潛在危害？ c.作業環境有何可能造成產品、安全及品質不良影響的危害因子？

 風險評估 風險評估 危害辨識 作業 風險等級判斷 可接受風險 (安全) 績效評估 風險控制 不可接受風險 (不安全)

風險評估目的 風險評估應建構並用於協助雇主或員工進行作業控制，以便: 辨識因工作場所運作所衍生的危害，並評估危害所造成的相關風險，以便決定必要的措施，以確保符合法規要求之員工及相關人員的安全與健康。 評估風險，以便選擇最適當的設備、化學物料或所使用的作業方式、工作場所配置與內部組織規劃;

風險評估目的 檢查現行措施的適當性; 根據評估結果決定補強措施的優先順序; 向主管當局、員工與員工代表展示作業相關的種種因素及對於風險及控制措施均已妥善考量，而且已採取周全的措施保護員工的安全與健康; 確保依據風評估結果屬必要性之預防措施、作業方法、生產方式有效落實，以增進勞工安全衛生保護。

風險決定 危害的可能性 可能性之估計應考量 不太可能 不高 可能 控制的適宜性 作業活動的訊息 暴露頻率與時間及風險大小 服務機械零件安全裝置等的失效 個人防護設備 不安全的行為

風險評估模式 ․複雜模式:重工業、高科技 ․中度模式:輕工業、產品組裝、資訊業 ․簡易模式:中小企業、營建業、服務業

風險評估模式(續一) 連續式製程vs.煉油廠、發電廠、焚化爐 管線系統 鋼鐵上游(煉鐵廠)、 . 石化、化工、 . 電子元件(半導體、光電) 管線系統 鋼鐵上游(煉鐵廠)、 . 石化、化工、 . 電子元件(半導體、光電) . . . . 工作場所導向模式 1 評估模式選擇 作業步驟導向模式 2 批式製程vs.機械工業、 裝配作業 鋼鐵中下游、 維修作業 汽車工業、 . 電子產品製造組裝 . . . . .

風險評估模式(續二) 1 危險性工作 場所或高潛 重大潛在危 在危害場 是 害區域？ 是 所？ 初步危害分析 否 否 重大危害 事件？ ․Checklist分析 ․FMEA ․HazOp 是 失誤樹分析 否

Checklist分析之優缺點 檢核表分析的限制： 檢核表分析的優點： (1)如何發展出一個好的檢核表； (1)適用範圍廣泛； (2)檢核表的品質會受到撰寫人經驗及專業知識的影響； (3)在設備設計的階段較難運用檢核表； (4)無法進行事故模擬、事故頻率分析或嚴重度排序； (5)不適合用來做為事故調查之依據。 檢核表分析的優點： (1)適用範圍廣泛； (2)分析方法簡單； (3)使用時快速容易； (4)分析成本較低； (5)可用來做為操作之訓練依據。

失誤模式與影響分析(FMEA) 失誤模式與影響分析(FMEA)之目的在於鑑認單一設備和系統的失誤模式，以及每一個失誤模式對系統或工廠的潛在影響，並提出可增加設備可靠度之改善建議，藉以提昇製程的安全性。 失誤模式旨在描述設備的失誤情況（如：全開、關閉、啟動、停止運轉、洩漏等等），而失誤模式的影響則由系統對設備失誤的回應狀況來決定。因此，人為操作上的錯誤通常不直接由失誤模式與影響分析技術來檢討。 適用於機電系統、局部製程、事故分析，評估人員必須熟悉系統、有豐富的知識和經驗。但較複雜、詳盡，容易受評估人員主觀因素影響。

危害與可操作性分析(HazOp) 基本的進行模式是由幾個不同背景的專業人員以一種創造性、系統性的方式相互交換意見，並將所得到的結果整合起來，這種方式比起每個人獨自工作的方式可以辨識出較多的問題。 HazOp分析必須藉助腦力激盪，其主要優點為可以刺激創造性，並且產生新的點子，這種創造性導因於一個具有各種不同背景的小組成員彼此相互的經驗交流。 適用於化工、熱力、水力系統的安全分析，評估人員必須熟悉系統、有豐富的知識和經驗。簡便、易行，但容易受評估人員主觀因素影響。

失誤樹分析(FTA) 失誤樹是由上而下式的方式，回溯(backward)發展模式，演繹(deductively)或推論後果(effect)至其原因(causes)。具有下列功效： (1)強迫分析者應用推理的方法，努力思考可能故障原因。 (2)提供明確的圖示方法，以使設計者以外的人，亦可很容易地 明瞭導致系統故障的各種途徑。 (3)指出了系統較脆弱的環節。 (4)提供了評估系統改善策略的工具。 適用於航太、核電等複雜系統事故分析，複雜、工作量大、精確 ，但失誤樹的編製有誤時，易導致失真。

風險評估模式(三) 2 列出職務清冊 進行作業盤點 作業安全分析 進行風險排序 ․嚴重度 ․危害曝露頻率 ․發生機率 關鍵性 作業？ 是 操作/作業方法、對 人員、設備、生產 、環境之危害及防 護措施 ․嚴重度 ․危害曝露頻率 ․發生機率 關鍵性 作業？ 是 逐步驟撰寫/ Review作業步驟 關鍵性作業 步驟分析 否 SOP/工作實務/ 作業觀察

工作安全分析(JSA) 步驟： 1.列出職務清冊； 2.依據各職務列出作業清冊； 3.作業安全分析：應用關鍵性少數原則(Critical Few Principle)辨識出關鍵性作業； 4.辨認出關鍵性作業：以三個量化的指標【嚴重度(Severity) 危害暴露頻率(Frequency) 損失發生的機率(Probability)】 來判別此項作業是否為關鍵性作業，以增加其客觀性； 5.書面作業程序或作業規範； 6.更新與修訂記錄。 評估人員必須熟悉系統，對安全生產有豐富的知識和經驗。簡便、實用，但容易受評估人員主觀因素影響。

 風險控制 危害辨識 作業 風險評估 風險等級判斷 可接受風險 (安全) 風險控制 績效評估 不可接受風險 (不安全)

頻 保護措施 率 不可接受風險 預 防 措 施 可接受風險 後果 風 險 控 制

風險控制措施管理對策 風險等級 作業管制措施 監督措施 高度風險 最高層級作業管制程序 最高層級監督 中度風險 高層級的作業管制程序 低度風險 一般的作業管制程序 一般監督

安全風險控制 內 部 稽 核 不可接受風險 企業活動 法規要求 安衛風險 認知與訓練 目標及標的 環境/安衛管理方案 作業管制 緊急應變 可接受標準 監督 矯正預防

績效評估 某些衡量績效，特別是事故資料，可作為職業安全衛生執 行績效的直接指標，但是這類資料須經一段時間驗證，始能視 為職業安全衛生計畫可採信的依據，但是事故資料絕不可視為 衡量職業安全衛生績效的惟一依據。其他指標如安全衛生工作 場所的整頓標準、使用防護具的情況，亦可用於預測安全衛生 績效；此類指標可提供管理工作成敗的早期微兆，雖然未必能 反映長期重要績效，例如增加廠內搬運安全作業訓練人數，並 不代表可降低廠內搬運意外；因此，事業單位應選擇若干指標 的整合，作為績效評核依據。

主動性與被動性績效比較 被動性 主動性 年度 職災統計 不安全動作 不安全狀態 符合控制要求 90年 2件 10次/年 80 91年 1件 15次/年 60 績效 進步 退步 接觸危害 接觸後 接觸前

主動性與被動性安全績效比較 甲單位 乙單位 被 動 性 職災統計 1件 0件 達成無災害 工時目標 未達成 達成 激勵 不獎勵 獎勵 主 原因指標 被害人 加害人

自護制度風險評估及控制 2.1風險評估及控制 4.1.1依作業風險制訂安全作業標準 4.2.1承攬作業進行危害告知 4.2.2共同作業防止職災必要安全措施 4.8特殊作業許可 4.12.1變更設施、作業條件之風險控制 5.1緊急應變計劃