女性生殖系统疾病 The diseases of genital system

女性生殖系统疾病 乳腺疾病 ●子宫疾病 ●滋养层细胞肿瘤 ●乳腺疾病

第一节 子宫疾病

女性生殖系统疾病-图片浏览 01.Here is the gross appearance of a normal uterus with fundus, lower uterine segment, cervix, vaginal cuff, right fallopian tube, left fallopian tube, right ovary, and left ovary from a young woman.（正常子宫及双侧卵巢）

女性生殖系统疾病-图片浏览 03. Here is a normal cervix with a smooth, glistening mucosal surface. There is a small rim of vaginal cuff from this hysterectomy specimen. The cervical os is small and round, typical for a nulliparous woman. The os will have a fish-mouth shape after one or more pregnancies.（正常宫颈）

一、慢性子宫颈炎 （chronical cervicitis） 育龄妇女最常见的妇科疾病。 宫颈的特殊性感染：II型单纯疱疹病毒、HPV、巨细胞病毒、衣原体、结核、真菌等 子宫颈的慢性非特异性炎症。 宫颈上皮不同程度的增生和化生。 腺体潴留性囊肿（纳博特囊肿）。 子宫颈息肉。 子宫颈真性糜烂和假性糜烂

慢性宫颈炎 慢性非特异性炎症

慢性宫颈炎 腺上皮鳞状化生和贮备细胞增生

慢性宫颈炎 子宫颈息肉

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌 子宫颈上皮非典型增生： 癌前病变。 子宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代，异型增生的细胞从基底层开始，逐渐向表层发展。非典型性增生程度：轻、中、重 原位癌：上皮全层为异型细胞所替代。

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌(续) 子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 子宫颈上皮非典型增生至原位癌是一个逐渐发展的连续过程。 好发部位：鳞状上皮与柱状上皮交接移行处。

CIN CIN II CIN I CIN III 原位癌

宫颈原位癌累及腺体

宫颈上皮 CINⅠ CINⅡ CIN Ⅲ 浸润癌 早期浸润癌

确诊依据： 脱落细胞学+组织病理学检查

三、子宫颈癌 carcinoma of cervix 女性最多见的恶性肿瘤之一。 可能的病因：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈破裂，包皮垢、感染:人类乳头状瘤病毒（HPV-16,18,31,33,35） 高发年龄: 40—60岁（新疆维吾尔族妇女平均发病年龄为35岁） 临床症状: 接触性阴道出血和血性分泌物

宫颈癌组织学类型 鳞癌(90%) 来源：宫颈阴道部、移行带的鳞状上皮 腺癌(10%) 来源：宫颈管粘膜柱状上皮 柱状上皮下的储备细胞 其它类型，少见

宫颈鳞癌 早期浸润癌，微浸润癌 浸润癌 少数部位穿破基底膜，深度<5mm 无血管浸润，无淋巴结转移 多数患者无明显症状 伴有临床症状 病理分级：高分化、中分化、低分化 肉眼类型：糜烂型、外生乳头菜花型、内生浸润型、溃疡型

宫颈鳞癌（早期浸润癌）

13.At high magnification, nests of neoplastic squamous cells are invaded through a chronically inflamed stroma. This cancer is well- differentiated, as evidenced by keratin pearls. However, most cervical squamous carcinomas are non-keratinizing

大体类型： 糜烂型（原位癌，早期浸润癌） 溃疡型 外生菜花型 内生浸润型

（外生菜花型）

Here is another cervical squamous cell carcinoma Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progression of dysplasia to carcinoma, so don‘t leave dysplasias alone.（溃疡型）

溃疡型＋内生浸润型

宫颈癌的扩散和转移 直接蔓延：向上、下、两侧、前、后 子宫颈癌较少向上侵犯宫体 淋巴道转移：宫颈旁LN→盆腔LN 血道转移：少见，多转移至肺和肝 临床分期： 0期 原位癌 I 期 局限于宫颈 II 期 超过宫颈但未达盆壁；累及阴道但未及下1/3 III期 扩展至盆壁及阴道下1/3 IV期 超越骨盆，累及膀胱或直肠；发生转移

第二节 子宫体疾病 子宫内膜异位症（endometriosis） 子宫内膜增殖症（endometrial hyperplasia） 第二节 子宫体疾病 子宫内膜异位症（endometriosis） 子宫内膜增殖症（endometrial hyperplasia） 子宫体肿瘤 子宫内膜癌（endometrial adenocarcinoma） 子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）

一、子宫内膜异位症endometriosis 正常的子宫内膜腺体和间质出 现于正常子宫内膜以外的部位，如子宫肌层、卵巢等处。 为什么会发生子宫内膜异位？ 种植及移植学说 体腔上皮化生学说

子宫内膜异位症好发部位

二、子宫内膜增生症 endometrial hyperplasia 多见于更年期或青春期女性 病因：持续、过多的雌激素刺激 主要症状： 月经过多，不规则出血 经期延长 绝经后出血

肉眼改变： 子宫内膜弥漫增厚，可呈不规则形或息肉状。

三、子宫体肿瘤 子宫内膜腺癌 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤

子宫平滑肌瘤 女性生殖系统最常见的良性肿瘤，30-50岁，雌激素↑，绝经期后可萎缩。 肌间、粘膜下、浆膜下肌瘤

第三节 妊娠滋养细胞疾病 getational trophoblastic disease, GTD

一、葡萄胎 hydatidiform mole

定义：又称水泡状胎块（hydatidiform mole）是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。 分两种：

完全性水泡状胎块 绒毛水肿,中心池形成 滋养细胞增生 46XX or 46XY 无羊膜,卵黄囊和胎儿或胚胎组织

精子和卵子体外结合扫描电镜图

部分性水泡状胎块 水肿和正常两型绒毛 出现胚胎 69XXY 69XXX 69XYY

镜下观（重点） １、滋养细胞增生 ２、绒毛间质水肿 ３、间质内血管消失

预后 完全性葡萄胎在治療後，80%會恢復正常，15%變成侵襲性葡萄胎，5%發展成絨毛膜癌。 部分性葡萄胎則只有5%發展成惡性腫瘤。 因此不論何種葡萄胎在治療後，均須持續追蹤一 年，以防惡性化。並且在追蹤的一年內，不能再次懷孕，以免復發。

三、绒毛膜癌choriocarcinoma 来自水泡状胎块50％，流产25％，分娩20％，异位妊娠5％ 镜下特点： 不形成绒毛结构 癌组织由高度增生的异型性的细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞构成 癌组织无间质、无血管，常呈广泛出血坏死 肉眼特点：血肿样肿块，具有侵蚀性

绒癌的转移 破坏血管的能力强，血道转移至肺、阴道、脑、肝、骨等。 淋巴道转移极少见，逆行转移→ 阴道结节。

病历摘要： 女性，25岁。葡萄胎刮宫后5个月。近2个月有不规则的阴道流血，随后有咳嗽，胸片发现双肺有散在絮状阴影。尿HCG强阳性。 考虑： 1.根据病史初步诊断？ 2.为什么会出现阴道流血，和咳嗽。 3.尿检HCG增高考虑什么疾病？ 4.主要的治疗方法？

第七节 乳腺疾病

正常乳腺结构 腺泡 小乳管 腺小叶 腺叶 末梢乳导管 乳管 开口到乳头

正常的乳腺结构

三、乳腺癌（breast carcinoma） 一、乳腺增生性病变 (一)乳腺纤维囊性变 fibrocystic chang of breast 非增生性纤维囊性变 增生性纤维囊性变 (二)硬化性腺病 sclerosing adenosis 二、乳腺纤维腺瘤 三、乳腺癌（breast carcinoma）

三、乳腺癌 来源：乳腺末梢导管、乳腺小叶 女性恶性肿瘤第一位，多见于40-60岁妇女。 有家族聚集倾向。 雌激素长期作用。 病毒因素。 放射性。

西欧、北美等发达国家，乳腺癌发病率居女性癌瘤首位 我国属低发国家，但近年有明显上升趋势，北京、上海、天津的大城市已跃居女性癌瘤首位

乳腺癌的分类 非浸润性癌 浸润性癌 特殊类型癌：髓样癌、粘液癌、 Paget病 导管内原位癌 小叶原位癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粉刺癌（comedocarcinoma） 非粉刺导管内癌 小叶原位癌 浸润性癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌：髓样癌、粘液癌、 Paget病

病历摘要： 女性，45岁。半年前右乳外上象限发现无痛性包块，逐渐长大，2月来生长迅速。局部皮肤粗糙呈橘皮样改变，乳头内陷，时有血性分泌物。出现有侧淋巴结肿大。 乳腺X线射片：右乳腺外上方有不规则肿块，肿块内见钙化。 思考： 1.初步诊断？ 2.好发部位，转移方式。 3.为什么出现乳头内陷和橘皮样改变？ 4.治疗方法

粉刺癌（重点） 乳腺中央部 扩张的导管内充满瘤细胞，中央坏死 钙化 纤维化 慢性炎症细胞浸润

粉刺癌（续） 　癌细胞体积较大，胞浆嗜酸性，核仁明显

导管内癌（粉刺样癌）

非粉刺导管内癌 细胞较粉刺癌小，异型性亦较轻 扩张的导管内充满瘤细胞，呈实性、乳头状、筛状排列。

非粉刺导管内癌（续） 导管内癌细胞一般无坏死，间质纤维化亦不如粉刺癌明显 转归：不加治疗的病例20年后30％发展为浸润癌，比粉刺癌较低

小叶原位癌 病灶较小，多中心性，位于小叶内 瘤细胞体积较小，实性排列 间质纤维化和炎症反应不明显

浸润性导管癌 多位于外上象限和中央区 边界不清，蟹足样，乳头下陷，皮肤桔皮样外观 类型1.单纯癌2.硬癌3.不典型性髓样癌。通称为浸润性导管癌。

浸润性导管癌类型

浸润性小叶癌 癌细胞小圆形，呈小条索状或单列线状浸润周围组织，间质增生明显 一般呈弥漫性多灶性分布，20％双侧。 转移：脑、浆膜、卵巢、子宫、骨髓等。

髓样癌 肿瘤实质多间质少，瘤细胞大小、形态较一致，圆形或多角形，排列成片状、团状或宽条索状；间质见较多淋巴细胞浸润。预后较好。

粘液癌

乳腺Paget病 伴或不伴浸润的导管癌的癌细胞沿着乳腺导管向上扩散，累及乳头及乳晕。湿疹样癌。 癌细胞体积较大，胞浆透明，散在或成簇排列

皮肤改变 酒窝征：当肿瘤侵及乳腺悬韧带时，该韧带缩短导致皮肤内陷而呈“酒窝征”。 橘皮样改变：当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，因淋巴回流障碍导致皮肤水肿、毛囊内陷而呈“桔皮征”。

皮肤卫星结节：当进入皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节时，在原发灶周围可见分散的多个结节，临床称其“卫星征”。 皮肤受侵、溃烂：肿瘤侵犯皮肤时，可呈红色或暗红色样变。当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃烂成翻花样改变，这时被称为“菜花征”。

乳头改变 乳头回缩、偏歪：多为肿瘤侵犯乳头下方组织所致。 乳头溢液（多为溢血）：常为大导管内乳头状癌或肿瘤侵及大导管所至。 湿疹样变：为表现特殊的湿疹样癌（Paget's病）的特有表现。临床可见乳晕、乳头糜烂、结痂、渗液、脱屑，酷似湿疹。

乳腺癌的播散 直接蔓延：导管→小叶腺泡；周围脂肪、胸大肌 淋巴道转移：最重要。腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结，乳内淋巴结 血道转移：肺、肝、骨、脑

乳腺癌与激素受体 雌激素受体ER 孕激素受体PR 激素在核内与受体形成二聚体的激素-受体复合物，促使DNA复制，启动细胞分裂周期。阻断这一环节可以抑制肿瘤生长。 ER、PR的表达还与预后有关。阳性者对激素治疗效果好；转移率低；存活期长。