现代心脏除颤术

《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》将心肺复苏（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、规范为：判断、启动急救服务（EMS）系统、CPR中的ABC和D，“D”即是除颤术。《指南》制定的目的是为人们提供一个最科学的救生方法。由各国专家组成国际小组，遵照循证医学的原则，经过科学、客观的评估。认真讨论而制定。

心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率；80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世纪，《指南》推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS的技术。

一、早期除颤的意义 1、生存链： 早期识别、求救：早期启动EMS，由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。 早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。 早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。 早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。

2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（80～90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。 除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。

成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7--8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9--11分钟约10%；大于12分钟则只有2--5%。 VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。

二、心脏电除颤术 1、除颤成功的因素： 除颤的结果常受患者和操作因素所影响，患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。

1、1 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超过10分钟，则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。 《指南》要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。

要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。

1、2 电极的位置： 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。

1、3 电击能量： 目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。

1、4除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。

2、除颤治疗流程 除颤3次，连续360J. 普通除颤器的操作步骤： 急救人员到达前的紧急措施 呼救、CPR-ABC 做好“D”的准备 心电显示室颤 ↓ 除颤，必要时可连续3次（200J、200～300J、360J） 检查心电监护、检查脉搏 ↓ ↓ 有脉搏、有室上性心律 无脉搏 ↓ ↓. 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 ↓ 支持呼吸 除颤，可360J重复3次 高级生命支持 ↓ CPR 1min.复苏药物 检查脉搏，若无脉搏 除颤3次，连续360J.

AED的操作流程： 急救人员到达前的紧急措施 呼救，若无脉搏行CPR-ABC CPR、连接好AED 按压“分析”键 ↓ 语音提示“除颤”按压“除颤”键，若语音提示可连续3次 检查脉搏 ↓ ↓ 有脉搏 无脉搏 恢复自主循环 CPR 1min. 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏 维持气道通畅 ↓ 支持呼吸 按压“分析”键， 高级生命支持 重复以上除颤3次 CPR 1min. 检查脉搏，若无脉搏 按压“分析”键，重复除颤3次

3、普及公众除颤（PAD）：这是国外的实践。开展使用AED的培训，在指定地点安装AED，由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。国外实践证明，由受过培训的非专业人员操作AED是安全有效的，但操作AED的人员还必须学习病情的评估（包括心跳骤停）和CPR。 4、ICD 埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。

5、外置式心脏自动除颤器 依据ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。该仪器能自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动，然后根据预先设置的程序释放电能进行自动除颤。 外置式自动除颤器的适应征：（1）心肌梗塞患者；（2）严重心律失常、反复发作室性心动过速、心室颤动患者；（3）心脏骤停复苏治疗的患者；（4）准备置入ICD患者；（5）心脏手术或介入治疗后的患者；（6）心电生理检查治疗过程中监护；（7）患有心室颤动的危险患者；（8）准备心脏移植的患者。

除颤仪的使用 除颤仪限于医师使用并应具备以下训练： 标准心肺复苏术训练 熟悉AED或受过同等的AED操作训练 具备有ACLS知识或训练 接受过要使用的除颤仪的操作训练

除颤仪使用的警示 除颤是用来治疗致命性心律失常—室颤的方法 除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。 除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止

可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送 具电击的危险性 可能发生病人皮肤灼伤 可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤 可能发生灼伤及无效的能量传送 可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭 病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料 清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂

全自动体外心脏监护除颤仪是集监护与治疗一体的智能化设备，已获得美国食品与药物管理局（FDA）认证。该仪器能持续监测心电图信号，精确及时地检测到室速、室颤的出现，识别分析可电击或不可电击心律，对威胁生命的心脏突发状况可立即给予治疗性电击，自动完成全过程，从而赢得有效抢救时机，显著提高存活率。尤其适用于AMI早期并发心律失常者。另一种可以贴身穿着的背心式心脏除颤器，属可外出携带外置式自动除颤器。具有以上功能，通过胸壁皮肤感知心脏电活动而检测异常心律。可将监测数据通过电话传送到医师的电脑上以供参考分析。

三、CPR中电除颤治疗的药物配合 心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。常选用中央静脉、气管内途径给药。常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。

总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。具备早期除颤的意识，是临床医护人员应有的基本素质。掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。

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