双模式健康教育提高老年冠心病PCI术后服药依从性的护理进展 读书报告 双模式健康教育提高老年冠心病PCI术后服药依从性的护理进展 老年心3杜文洁

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心脏缺血、低氧[1]。 冠状动脉支架植入术（PCI）是治疗冠心病的重要手段之一，具有创伤小、安全、成功率高、患者容易接受等优点[2] 。 ［１］叶任高,陆再英.内科学[Ｍ].５版.北京:人民卫生出版社,2002：280 ［２］徐香荷,林贺,朱慧芬.经桡动脉行冠状动脉支架术后迟发性出血观察[J].护理与康复,2010,9(11):954－955．

支架植入术虽改善了心功能[3]，但对冠心病的病理过程无明显影响，患者需坚持服药以降低再狭窄及心血管事件的发生率。 因此，术后患者要接受长期甚至终身口服药治疗，主要为抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类调脂药等[4]。 ［３］俞永美.急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察和护理[Ｊ].护理与康复,2011,10(11):981-982. ［４］翟莉,吕豪,张英,等.稳定性心绞痛患者服药依从性现状分析[Ｊ].中国分子心脏病学杂志,2009,9(4):237-239

国内外文献报道[5.6] PCI 术后患者服药依从性差。 ［５］宗永忠，施亚明．综合护理干预对经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性的影响[Ｊ].护士进修杂志,2009,４(18):１645－1647. ［６］Ｋｕｌｋｒｎｉ　ＳＰ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ　ＫＰ，Ｌｙｔ　ｌｅ　Ｂ，ｅｔ　ａｌ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ａｄｈｅｒ－ｅｎｃｅ　ｗ　ｉｔｈ　Ｃａｒｄｉｏｖａ－Ｓ　ｃｕｌａｒ　ｄｒｕｇ　Ｒｅｇｉｍｅｎｓ[Ｊ]．Ａｍ　Ｈｅｒｔ　Ｊ，2006,151(1）：185-191。

服药依从性 一般资料 本院冠心病行PCI后的出院患者，同意接受调查 患者服药依从性调查表 MORISKY 问卷调查[7.8] 年龄 性别 排除标准：有精神病史、癌症及其他器官转移、合并其他严重躯体疾病(如心功能衰竭、脑卒中等)患者 患者服药依从性调查表 年龄 服药依从性 一般资料 性别 文化程度 病程 MORISKY 问卷调查[7.8] 支架植入时间 服药情况 家庭经济状况 ［７］IM Crighton , PH Martin , GJ Hobbs , et al .A comparison of theeffects of intravenous reamdol, codeone, and morphine on gas-tric empty in human volunteers [J]. Anesth Analg, 1998 Aug, 87(2):445-449. ［８］Jones ME, sweldow AJ, Griffith M, et al. Risk of congenital in –guinalhernia in siblings: a record linkage study [J] . PaediatrPerinat Epidemiol, 1998,12:288-296

MORISKY问卷调查[7.8] 您是否有时忘记服药？ 您是否偶尔不服药？

MORISKY问卷调查[7.8] 当您自觉症状好转时，是否停止服药？ 当您服药后自觉症状更坏时，是否停止服药？

MORISKY MORISKY 问卷调查评价 [9] 每个问题采用是或否作答， ４个问题的回答均为“否”，即为依从性佳， ４个问题有１个或者１个以上的回答为“是”，即依从性差。 MORISKY [9]倪水妹，冠心病患者支架植入术后服药依从性现状的调查及分析，护理与康复（2012）05-0140-03

患者一般资料与服药依从性的单因素分析

影响冠心病PCI出院患者服药依从性的多因素相关分析

性别、年龄、文化程度、家庭月收入、医疗报销、药物月费用、服药种类相关 服药依从性差 结果分析

Situation 结果分析1 男性患者多为家庭支柱，工作繁忙，相对女性较关注自身以外的事，因此服药依从性差

Situation 结果分析2 随着年龄增大、记忆力逐年减退，再加上老年人主观性强、脾气固执，因此服药依从性差

Situation 结果分析3 文化程度越高、服药依从性越好，其原因为文化程度高的患者对疾病及治疗方案的认识和理解度高

Situation 结果分析4 PCI患者每月药品费用最低在500元，农村医保患者门诊费用不能报销，加之家庭经济收入少，部分患者自行减少药物剂量，甚至停药

Situation 结果分析5 服药种类越多，依从性越差，主要是少数患者担心服药时间长有毒副作用，导致对服药产生抗拒心理，从而减少药物剂量或停药

一般干预对策 加强患者住院期间的健康教育 提高健康教育效果 加强出院后随访 鼓励家属参与

以护理程序与健康信念（health belief model, HBM）双模式健康教育的整合运用，对老年冠心病PCI术后患者开展全程个体化健康教育干预[10]

一般资料 选取2011年5月至2012年5月在重庆医科大学附属第二医院老年心血管科冠状动脉造影确诊冠心病并接受PCI手术的老年（年龄≥60岁）住院患者共计240例 对照组124例 男性 女性 研究组124例 男性 女性 排除标准:(1)严重肝、肾功能不全者；(2)严重贫血或低蛋白血症患者;(3)脑卒中、脑萎缩或老年痴呆患者；(4)精神异常患者

两组接受冠心病PCI手术的患者一般资料采用本科自行设计的评估表建立健康教育档案 基本情况 联系方式 医疗付费方式 病程、手术情况 文化程度、职业 烟酒史 实验室检查

对照组 采用传统的计划性健康教育模式 冠心病相关知识讲座 疾病病因及临床表现、主要治疗方案、诱发因素与预防、康复与活动指导等，并发放冠心病健康教育宣传处方

研究组 采用双模式的健康教育方法 健康指导 有目的 有计划 有组织 有效果

制订老年冠心病PCI术后健康教育一般情况评估表 受教育程度 健康信念及影响因素 对心血管疾病的认知程度 评估 存在的相关健康行为 服药知识的掌握程度 制订老年冠心病PCI术后健康教育一般情况评估表

计划 制订个体化的教育方案

选择有针对性的宣教内容、 适合的教育方式 恰当的教育时机 最终要达到的教育效果

发放健康教育宣传处方 开展护患交流座谈会 集声音图像的多媒体教学讲座 相同病友的经验传授 利用每日护理业务查房 宣教方式

实施 实施教育方案

责任护士据制订的健康教育方案，按照教育程序实施。 在实施宣教中强调患者主动参与的重要性，鼓励其表达出自己感受和想法，并分析影响老年冠心病PCI术后患者遵医行为的因素。

程序式健康教育 健康信念理论

评价 动态评价教育效果

评价方式 观察法 问卷提问法 表格式评价 出院时除对患者实施常规教育指导内容（包括详细告知冠心病PCI术后的院外服药、饮食、活动与休息、出院后可能出现的症状等）。 定期通过电话随访、门诊复诊及家庭访视等方式进行健康教育 。

评价工具采用自制的一般资料问卷和院外随访问卷调查表 重点调查院外用药依从性，同时了解患者出院后有无心脏不良事件（MACE）发生情况（包括非致命性再次心肌梗死、靶血管血运重建及心脏性死亡）以及有无胃肠道反应等。 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。研究组及对照组间服药依从率、MACE事件发生率及胃肠道反应发生率的比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义

干预组患者服药依从性明显高于对照组，而 MACE事件、胃肠道反应发生率明显低于对照组

干预组患者的服药依从性明显高于对照组，而 MACE事件、胃肠道反应发生率明显低于对照组

讨论 许多临床研究证实PCI术后抗血小板治疗重要性，因此国内外很多指南均推荐PCI术后患者应常规服用双联抗血小板药物（阿司匹林＋氯吡格雷）治疗，以充分抑制血小板功能，预防支架内血栓形成，减低MACE事件的发生率，尤其是老年冠心病患者，从而提高其生活质量[11]。 但既往研究[12]也显示，大部分患者服药依从性不容乐观，其原因主要是老年人往往合并其他多种慢性疾病，导致同时长期服用多种药物的可能性增加。 [11]Wjinsw , Kolh P, Danchin N ，et al. Guidelines on myocar-dial　revascularization[J]. Eur Heart J. 2010,31(20):2501-2555.　 [12]Bi Y ,Gao R, Patel A,et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time if hospital discharge and year after hospitalization:results from the Clinical Pathways for acute Coronary Syndroms in China (CPASS) study [J]. Am Heart J , 2009, 157(3):509-516

讨论 由于老年人生理机能减退，认知能力下降、记忆力减退，对用药及药物不良反应认识不足及治疗方案复杂等因素，易出现漏服、多服、误服、不按时服药等不依从和不安全用药现象[13]。 因此应早期采取有效措施进一步提高PCI术后患者抗血小板药物的依从性以减少术后MACE事件的发生。 [13]　吴红霞，范秋霞．慢性阻塞性肺疾病病人用药依从性影响因素分析[Ｊ]．护理研究.2010.24(14):1247-1248

讨论 　双模式健康教育 传统的健康教育方式 医护人员多有繁重的工作、健康教育时间较少、部分人员本身对健康教育的重要性认识不足、教育知识的掌握也不够全面，使得健康教育常常流于形式。

讨论 　双模式健康教育 传统的健康教育方式 传统计划性健康教育没有考虑每位患者个体化需求，也未进行教育前的有效评估，只是以标准化的疾病健康教育内容进行一次性宣读。

讨论 双模式健康教育 传统的健康教育方式 临床上每位患者情况有所不同，对健康宣教方式和内容需求也不尽相同。 　双模式健康教育 传统的健康教育方式 临床上每位患者情况有所不同，对健康宣教方式和内容需求也不尽相同。 患者住院期间因对环境和医护人员比较陌生，患病以后急于救治，并无心思去倾听护士讲解，这样就会使得健康教效果大打折扣。

讨论 双模式健康教育 强调患者主动参与及家庭功能支持重要性，这可以更有效利用护理人力资源，避免工作中重复性、盲目性及低效性弊端，促进护理工作从经验型逐步向规范化、标准化、科学化管理发展

小结 实践证明，运用双模式健康教育不仅使老年冠心病患者掌握了该疾病及其健康服药行为二者间关系的相关知识，也有效地促进患者建立了良好的遵医行为态度和健康信念，从而提高了患者的服药依从性和自我护理的能力。 通过定期随访，及时纠正服药过程中患者出现和可能出现的问题，同时调动患者家人的积极性、督促患者遵医服药来改善患者 PCI术后药物依从性从而改善了PCI患者临床预后，值得借鉴和推广。

参考文献 [1]叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社，２００２：２８０ [2]徐香荷，林贺，朱慧芬．经桡动脉行冠状动脉支架术后迟发性出血观察[J].护理与康复2010,9(11):954-955． [3]俞永美．急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察和护理［Ｊ］．护理与康复，２０１１，１０（１１）：９８１－９８２． [4]翟莉，吕豪，张英，等．稳定性心绞痛患者服药依从性现状分析［Ｊ］．中国分子心脏病学杂志，２００９，９（４）：２３７－２３９． [5]宗永忠，施亚明．综合护理干预对经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性的影响［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１８）：１６４５－１６４７． [6]Kulkrni SP, Alexander KP ,Lytlle B ,et al. Long –term adher-ence with Cardiova –S cular drug Regimens[J]. Am Heart J 2006,151(1):185-191　 [7]IM Crighton , PH Martin , GJ Hobbs , et al .A comparison of theeffects of intravenous reamdol, codeone, and morphine on gas-tric empty in human volunteers [J]. Anesth Analg, 1998 Aug, 87(2):445-449. [8]Jones ME, sweldow AJ, Griffith M, et al. Risk of congenital in –guinalhernia in siblings: a record linkage study [J] . PaediatrPerinat Epidemiol, 1998,12:288-296 [10]王小琳，双模式健康教育提高老年冠心病PCI术后服药依从性研究，重庆医学２０１４（１０００１０）-２０１０-０３ [11]Wjinsw , Kolh P, Danchin N ，et al. Guidelines on myocar-dial　revascularization[J]. Eur Heart J. 2010,31(20):2501-2555.　 [12]Bi Y ,Gao R, Patel A,et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time if hospital discharge and year after hospitalization:results from the Clinical Pathways for acute Coronary Syndroms in China (CPASS) study [J]. Am Heart J , 2009, 157(3):509-516 [13]吴红霞，范秋霞．慢性阻塞性肺疾病病人用药依从性影响因素分析［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４（１４）：１２４７－１２４８．

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