房颤射频消融: 为谁/为何？ Etienne Aliot 法国南希大学

为谁 ?

ACC/AHA/ESC 2006年房颤患者治疗指南 —执行概要 维持窦律 无/轻度心脏病 高血压 冠心病 心衰 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 左室肥厚 多菲利特 索他洛尔 可达龙 European Heart Journal (2006) 27,1979-2030 导管消融 导管消 融 否 是

ACC/AHA/ESC 2006年房颤患者治疗指南 —执行概要 维持窦律 无/轻度心脏病 高血压 冠心病 心衰 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 左室肥厚 多菲利特 索他洛尔 可达龙 European Heart Journal (2006) 27,1979-2030 导管消融 导管消 融 否 是

ACC/AHA/ESC 2006年房颤患者治疗指南 —执行概要 维持窦律 无/轻度心脏病 高血压 冠心病 心衰 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 左室肥厚 多菲利特 索他洛尔 可达龙 European Heart Journal (2006) 27,1979-2030 导管消融 导管消 融 否 是

按需选择 基于利益/风险比值 风险 利益

按需选择 基于利益/风险比值 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 风险 利益

按需选择 基于利益/风险比值 AF射频消融失败 AF射频消融 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 风险 利益

按需选择 基于利益/风险比值 风险 利益 AF 射频消融失败 AF 射频消融并发症 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 严重并发症 = 5.6% 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 风险 利益

按需选择 基于利益/风险比值 风险 利益 AF 射频消融失败 AF 射频消融并发症 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 LA 大小, AF类型… AF 射频消融失败 AF 射频消融并发症 严重并发症 = 5.6% 改善症状/生活质量 降低发病率-死亡率 风险 利益

AF经导管射频消融世界性调查 : 并发症 并发症发生率, % 全部手术( n = 8745) LA 射频消融 ( n = 7154) 新发左房扑动 – 3.7% 心房-食管瘘 – 未报道 12 9 8

AF疾病演变谱 阵发性 持续性 永久性 主要是触发因素 致病基质最少 触发因素存在 致病基质更多 触发因素存在 致病基质加剧

AF疾病演变谱 阵发性 持续性 永久性 主要是触发因素 基质最少 触发因素存在 基质更多 触发因素存在 基质加剧 AF症状增加 射频消融有效增加 射频消融危险可能增加

AF 射频消融 vs. 药物的随机试验 试验 AF 类型 病例数 射频消融人数 对照 随访 月 无房颤 消融组(%) 无房颤 对照组 (%) P 值 Krittayaphong 持续性 30 15 12 78.6 40 0.018 Wazni 阵发性 70 33 37 87 13 <0.001 Stabile 全部 137 68 69 55.9 8.7 Pappone 198 99 93 35 <0.01 Oral 146 77 74 58 0.05 Jais 112 53 59 75 7

« 阵发性和长期持续性房颤射频消融的最佳治疗方案尚不明确 » «导管射频消融可替代药物治疗用于左房轻度/无扩大的有症状患者以防止AF复发» (2A级, 证据水平C). Fuster et al. JACC 2006 « 阵发性和长期持续性房颤射频消融的最佳治疗方案尚不明确 » Knecht et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008

ACC/AHA/ESC 2006年AF治疗指南 有症状的阵发性AF 一线抗心律失常药物失败或不耐受时，可考虑射频消融 Fuster et al. JACC 2006 (48),4 :e149–246

阵发性AF的射频消融 Verma A et al. Circulation 2005.

低温球囊进行环肺静脉隔离术(PVI) 346例AF患者，阵发性(293)或持续性(53) 手术时间 = 170 (fluo =40分) 手术次数/病例数= 2.8. 1,360/1,403 PVI (97%) 随访=12月 (7天 Holters) 窦律= 74% (阵发性AF) & 42% (持续性AF) 无心律失常自由生存 随访（月） 阵发性 高危患者 持续性 Neumann T et al. JACC 2008 70 (54男) 阵发性AF患者无器质性心脏病，年龄 40±10岁 手术时间 = 331 (fluo =88 分);手术次数/病例数= 5 随访=33 ±15月 (Holters) 成功率= 82% (窦律或改善>50%) Moreira W et al JACC2008

AF的导管射频消融与抗心律失常药物 (A4) 随机多中心对照 N=112 (51.1±11岁)， LA = 39.8mm 射频消融 (n=53; 1.8次/例; 或“新”抗心律失常药 (n=59) 射频消融成功预测因素 单因素: AF持续时间短, 基线EF高、 DC放电少。 多因素: EF高 1年随访: AF不复发 23% (药物) vs. 89% (消融) (P<0.0001) Jaïs P et al Circulation. Dec 2008

维持窦律可能延缓AF进展 阵发性 持续性 永久性 触发/ 开始 基质/ 维持 相对重要性 疾病进展

ACC/AHA/ESC 2006 年AF治疗指南 持续性/复发 如果患者控制心率后仍症状严重，至少1种抗心律失常药物不耐受或无效，应考虑射频消融。 永久性 禁止 ! Fuster et al. Circulation. 2006

现在的关键问题: AF射频消融是一线治疗 AF射频消融用于心衰患者

射频消融vs.抗心律失常药作为有症状的AF患者的一线治疗: RAAFT试验 37例AF患者(95% 阵发)服用抗心律失常药物 (氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔) 与 33例环肺静脉隔离术(PVI) 动态心电图和循环记录仪随访1年 Wazni OM et al. JAMA. 2005

射频消融Vs.抗心律失常药物作为房颤一线治疗的费用比较: RAAFT 的经济学评估预初试验 Khaykin Y et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009

CABANA 试验设计 新发AF 适宜做射频消融和服用药物 1级终点: 全因死亡 二次分析 1) 正常窦律 vs AF 2) ± 潜在心血管疾病 3) AF 类型 (阵发、持续、永久) 4) D/C抗凝药 65 岁 <65岁 伴至少1 个CVA 危险因素 结果 药物组 心率 节律 服用抗凝药 1° 射频消融 PVI WACA CFEGM GP Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation 结果 中断 抗凝 继续 抗凝 After Douglas Packer

现在的关键问题: AF射频消融是一线治疗 AF射频消融用于心衰患者

RFCA用于CHF 58例CHF患者( 91%持续性、EF<45 %) vs.58例对照 肺静脉隔离+LA定标; 随访=12±7 月 窦律=78 %(CHF患者) 和84%(对照) CHF患者EF (P<0.001), 左室直径、运动 耐量、症状和生活质量改善 无器质性心脏病患者EF改善(24±10%, p<0.001) ，有器质性心脏病者EF改善 (16±14 %, P<0.001) RFCA前心率控制不佳者EF改善(23±10 %, P<0.001)，术前心率控制好的EF也改善 (17±15 %, P<0.00) Hsu LF. N Eng J Med 2004.

PVI 优于AVN Abl联合CRT PVI AVN+BiV PM 41 40 年龄 60±8 61±8 阵发AF 49 54 41 40 年龄 60±8 61±8 阵发AF 49 54 持续或长期发作 51 46 AF 持续时间 4 ± 2.4 3.0 ± 2.8 EF 27 ± 8 29 ± 7 左房直径 4.9 ± .5 4.7 ± .6 Khan MN et al. N Engl J Med 2008

为何?

AF自然病史 Framingham cohort Mortality in people aged 55 - 74 years Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-52.

维持窦律的生存效应 RR 0.43 (0.27-0.68) RR 0.38 (0.20-0.73) 多菲利特: 148 /249 转律 非窦律 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 RR 0.43 (0.27-0.68) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 RR 0.38 (0.20-0.73) 生存率 多菲利特: 148 /249 转律 安慰剂: 86/257 转律 6 12 18 24 30 36 42 48 6 12 18 24 30 36 42 48 时间(月) Pedersen. Circulation. 2001;104:292-296. 31 31

AFFIRM “治疗型”分析* 窦律 -46% 华法林 -53% 地高辛 +50% +41% 抗心律失常药 0.54 ( p < 0.001) 华法林 0.47 ( p < 0.001) -53% 地高辛 1.50 ( p < 0.001) +50% 1.41 ( p = 0.005) +41% 抗心律失常药 危险比 模型中其他显著因素:年龄、冠心病、慢性心衰、吸烟、卒中/一过性脑缺血、LVEF正常、二尖瓣返流

射频消融vs.抗心律失常药物---有效性 2次消融加药物 消融 无症状性AF患者% 可达龙 索他洛尔 普罗帕酮 既往至少2种药物无效 月

影响RFCA适应症的普遍顾虑

合并症比AF临床亚型更重要：欧洲心脏研究 CHADS2卒中危险评分 房颤术后1年TE并发症 阵发性AF的血栓-栓塞事件(TE) 与持续性和永久性AF相当 Nieuwlaat R et al. Euro Heart Survey Eur Heart J 2008

安全性资料尚不足以支持年龄大于65岁或既往有卒中病史者中断抗凝治疗 AF消融与处方中断 RFCA后血栓-栓塞事件危险 755 阵发性AF(n=490) 及慢性 AF (n=265) 411例(56%)有卒中的一个危险因素 所有患者消融术后服用华法林3月 RFCA术后2周7例患者(0.9%)发生TE 2例(0.2%)发生晚期TE (6月和10月) ，其中1例仍有AF，尽管2人都服坚持抗凝治疗 安全性资料尚不足以支持年龄大于65岁或既往有卒中病史者中断抗凝治疗 Oral H et al. Circulation. 2006

孤立性房颤患者年龄相关性预后 一项30年随访研究 奥姆斯特得县3623例AF居民; 随访 = 25.2 ± 9.5 年 多因素:唯一的危险因素是确诊时的年龄 Jahangir et al. Circulation. 2007

AF 射频消融与年龄 1165 例患者中AF射频消融1506次 近肺静脉口隔离术以及非-肺静脉触发性射频消融 女性、伴高血压/器质性心脏病者高发 AF控制水平相似、危险未增加 患者更可能继续抗心律失常药物治疗 Zado E et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2008;

Framingham 后代研究中AF发病率 与隐匿性脑梗的关系 2040 个对象 (53% 女; 62+/-9 岁; 脑MRI (1999-2005)；无临 床卒中 多因素回归分析 : 10.7% 的对象至少一次隐匿性脑梗 隐匿性脑梗与AF有关 (OR=2.16) Das RR et Al. Stroke. 2008 隐匿性脑梗与痴呆/认知下降的危险 1015 个对象 (鹿特丹)， 60-90岁，无痴呆和卒中 基线脑 MRI (95-96) 以及 1999-2000年 随访 = 3.6年; 痴呆发生 ：30/1015 基线时隐匿性脑梗与痴呆发生危险有关 (0R= 2.26) Vermeer SE et al. N Engl J Med 2003 无卒中患者的AF与记忆有关受损和海绵衰退有关 Knecht S et al. Eur Heart J 2008

OSA是独立于体重指数和左房大小的RFA后AF复发的预测因子 SAS与AF射频消融 RFA用于324例患者 (57±11岁) 阵发性(234) 和慢性(90) AF 32 例患者基线存在OSA (10%) RFA 排除 CFAE 随访=7±4月 (1次手术) 无OSA 者中63%无AF，而伴OSA 者中41%无AF (P=0.02) OSA是独立于体重指数和左房大小的RFA后AF复发的预测因子 Jongnarangsin K et Al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008

相对于每个医疗中心手术量的成功率 总体成功 每个中心的手术量 中心数 患者例数 N 成功率% 1-30 35 547 328 59.9 31-60 15 639 431 67.5 61-90 12 923 652 70.6 91-120 7 728 594 81.6 121-150 4 556 347 62.4 151-180 671 496 74.0 181-230 3 607 458 75.4 231-300 830 755 91.0 >300 3244 2583 87.9 Total 90 8745 6644 75.9

未解决问题 结论 最佳RFCA技术 持续且相当数量的并发症发生率 合并因素的影响：年龄、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、 运动、酒精、高血压 隐匿性脑梗/认知下降的预防 结论 RFCA可替代抗心律失常药物用于伴左房扩大的有 症状患者以预防AF复发 必要时，RFCA方可用于持续性/永久性AF 患者必须被充分告知治疗决策