收缩功能正常的心力衰竭治疗 覃 数 重庆医科大学附属第一医院 2013-11-20

舒张性心力衰竭治疗 整体治疗 J Am Coll Cardiol 2013年 6月 5 日

舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭可以同时存在（单纯的舒张性心力衰竭罕见） 起源疾病可以一样，高血压、冠心病、糖尿病 疾病发展具有共同通路 房颤是舒张功能不全的重要诱因，也是收缩功能不全主要诱因

Circulation 1991;84(1): 211-222 Circulation 1993;88(2):461-471

心房纤颤与心力衰竭

心房纤颤与心力衰竭

舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭的关系 “你中有我，我中有你”的融合体 在治疗上是否具有同一性 EVIDENCES ?

ACEI CONSENSUS , SOLVD-T, SAVE,AIRE,TRACE, 增加生存率，减少住院率，改善心功能

培多普利对于老年慢性心力衰竭治疗研究随访一年，还不能显示，主要终点事件、症状改善 PEP-CHF Eur Heart J 2006；27:2338-2345

ARB Valsartan and Candesartan（Val-HeFT and CHARM），这是两个主要的RCTs，增加生存率，减少住院率，改善心功能

依贝沙坦无论是对主要终点或次级终点均无无有益作用

The best clinical outcomes data among patients with diastolic HF come from the CHARM-Preserved trial

β-阻断剂 USCP, CIBIS, MERT-HF, COPERNICUS, SENIORS, BEST, COMET 改善心功能、减少住院率，提高生活质量

SENIORS (All-Cause mortality or CV hospitalization) 奈必洛尔 van Veldhuisen DJ et al JACC 2009;53:2150-58

整体治疗 基础疾病的治疗---病因与诱因的治疗 改善心肌缺血 控制高血压 控制心室率 缓解症状，利尿剂 针对发病机制

心肌缺血的治疗 药物治疗，β-阻断剂 冠脉再通，完全性血运重建，

心肌缺血的治疗 β-阻断剂是舒张性心力衰竭的基石药物 减少心肌缺血 治疗高血压 减轻心肌肥厚 减慢心率，增加充盈时间 减慢房颤室率 Reduce myocardial ischemia Treat hypertension Regress myocardial hypertrophy Reduce HR, increase time for filling Slow HR in atrial fibrillation

心肌缺血的治疗 β-阻断剂 改善心肌缺血 推荐使用β阻断剂 Strength of Evidence = A

β-阻断剂 所有稳定的轻中度心衰，对于稳定的心衰尽早开始 谨慎、遵循专家意见：严重心衰，近期心衰恶化（4w），与异搏定硫氮唑酮地高辛胺碘酮合用 禁忌症：哮喘，2度-3度房室传导阻滞

β-阻断剂 如何使用：从低剂量开始（titration），双倍剂量至少2周，达到目标剂量，或最高耐受剂量 剂量 Bisoprolol 1.25mg once daily—10mg once daily Carvedilol 3.125mg twice daily –25-50mg twice daily Metoprolol CR/XL 12.5mg once daily 200mg once daily

心肌缺血的治疗 冠脉完全性血运重建 急性心肌梗死 慢性闭塞病变 临界长病变 临界病变 冠脉粥样硬化斑块

心肌缺血的治疗 完全性血运重建 临界病变，狭窄大于50% IVUS FFR 狭窄部位重要的临界部位应置入支架 冠脉狭窄程度达到50%，血管储备功能受损；70%储备功能几乎消失，血管扩张药物失效 流体力学定律：Q=r4/L X ΔP/η X π/8 血管直径减少50%，将使血流减少94%，仅影响较短的血管段，所以部位重要 心肌缺血的治疗 完全性血运重建 临界病变，狭窄大于50% IVUS FFR 狭窄部位重要的临界部位应置入支架

心肌缺血的治疗 完全性血运重建 临界长病变 植入支架改善冠脉灌注 一条血管有数个程度相同的狭窄，对血流产生累加影响 前降支有2个50%的狭窄，其意义与90%的狭窄相同 Kirchhhoff 第二定律，串联的血管片段的阻力之和等于各血流通路的总流动阻力

高血压治疗 β-阻断剂 Strength of Evidence = B ACEI Strength of Evidence = A ARB (ACEI 不能耐受) 钙阻断剂

控制心室率 需要控制室率的房颤 β-阻断剂 Strength of Evidence = B 地高辛

N Engl J Med 1997;336:525-533 Eur Heart J 2006;27:178-186 控制心室率 需要控制室率的房颤 洋地黄附加实验，n=988（LVEF>4.5）, 分组与安慰剂对比，结论：不影响死亡率，明显降低心衰住院率 洋地黄实验亚组分析，地高辛血清浓度高，增加死亡率；低浓度降低降低死亡率，心衰住院率

缓解症状 容量负荷重的患者，推荐利尿药 噻嗪利尿药或攀利尿药，避免过度利尿，体位血压改变，肾功能恶化 Strength of Evidence = C Goal: To reduce pulmonary venous pressure and congestion

针对机制治疗 抗纤维化 推荐使用螺内酯 TOPCAT Goal: To prevent fibrosis

TOPCAT 研究 螺内酯未能减少HFpEF死亡，但能减少心衰住院率

治疗建议： 治疗基础疾病，特别重视控制高血压；对具有肺充血症状者，应用利尿剂；避免心跳过速

谢 谢！