美国风湿病联盟 （American College of Rheumatology ACR） 骨关节炎和类风湿关节炎治疗指南 ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 43, No. 9, September 2000, pp 1905–1915 © 2000, American College of Rheumatology 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

骨关节炎的一般治疗 增加肌力的活动 患者教育 协助行走的工具 患者自理项目（关节炎基金会自理项目） 恰当的鞋子 侧高的鞋垫 拐杖 理疗 保护管节和省劲的措施 协助日常生活活动的辅助工具 患者教育 患者自理项目（关节炎基金会自理项目） 个体的社会支持（电话） 降低体重 锻炼 理疗 原地运动

骨关节炎的药物治疗 1. 口服药物 对乙酰氨基酚 选择性COX－2抑制剂 传统NSAIDs ＋ 米索前列醇或质子泵抑制剂 非乙酰水盐酸药物 其他单纯镇痛剂 曲马多 鸦片类 2. 关节腔内给药 皮质激素 透明质酸 3. 外用药 辣椒素 甲基水杨酸盐

关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用 类风湿关节炎的治疗 关于选择性COX-2抑制剂和NSAIDs的使用 开始治疗时就应当合并使用Coxibs或NSAIDs以减轻关节疼痛肿胀，改善关节功能 Coxibs的疗效与NSAIDs无差异，但是胃肠道不良反应显著降低 NSAIDs治疗RA时其严重胃肠道合并症的发生率是治疗OA时的一倍

中华医学会风湿病分会 中华医学会骨科分会 类风湿关节炎诊治指南(草案） 中华医学会风湿病分会 中华医学会骨科分会 类风湿关节炎诊治指南(草案）

前言 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为 0.32-0.36% 主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失

诊断要点 临床表现 病情和病程有个体差异：从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎 以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足趾关节受累最为多见 常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵 最为常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变

诊断要点 实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高 血清补体水平多数正常或轻度升高 60%-80%的患者有高水平类风湿因子（RF） 其他自身抗体，如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）等对类风湿关节炎的诊断有较高的特异性

诊断要点 X线检查 在疾病初应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片或其他受累关节的X线相 RA的X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期

类风湿关节炎X线进展的分期（一） I期*（早期） 1 X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软 骨下骨质破坏 2*可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

类风湿关节炎X线进展的分期（二） III期（严重期） 1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1*纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

诊断要点 诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 对不典型、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，可进行MRI，以求早期诊断

诊断要点 活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白

1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义 注释 1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≧6周） 2 3个或3个以上关 1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≧6周） 2 3个或3个以上关 节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≧6周) 3 手关节炎 腕、掌指或近瑞指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程≧6周) ARA(American Rheumatism Association)美国风湿病学学会 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准 定义 注释 4 对称性关节炎 4 对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≧6周) 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 5 类风湿结节 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％ 6 类风湿因子阳性 7 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

诊断要点 鉴别诊断 骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 结缔组织病所致的关节炎 其他

治疗方案---药物治疗 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种

常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 英文 每日总剂 （mg） 每次剂量 （mg） 半衰期（h） 次/d 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 半衰期（h) 每日总剂量（mg) 每次剂量（mg) 次/d 英文 分类 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

治疗方案---药物治疗 DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 有改善和延缓病情进展的作用 一般首选甲氨蝶呤

常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 肌注 静注 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 甲氨蝶呤 1-2个月 7.5-15 mg Qw 柳氮磺吡啶 1-2个月 1000 mg Bid-Tid 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd 口服 腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 1-2个月 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 氯喹 2-4个月 250 mg Qd 口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 羟氯喹 2-4个月 200mg Bid 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 金诺芬 4-6个月 3 mg Qd-Bid 口服 硫唑嘌呤 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常） 2-3个月 50-150 mg Qd 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病 青霉胺 3-6个月 250-750 mg Qd 口服 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

治疗方案---药物治疗 糖皮质激素 激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次

治疗方案---药物治疗 植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙

治疗方案--外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术

治疗方案--心理和康复治疗 应该注重类风湿关节炎的心理治疗 在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变

治疗方案--其他治疗 生物制剂如抗TNF-α、干细胞移植的新疗法已开始用于类风湿关节炎的治疗，其疗效还待长期随诊观察

治疗策略 治疗时机非常重要 早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹

DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药

预后 大多数类风湿关节炎患者病程迁延 类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70% 积极，正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解

预后指标 目前尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差

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