围术期血液保护与输血安全 郑 宏
定 义 通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。
为什么要做血液保护？ 基于“血荒”考虑 基于输血安全考虑 减少输血并发症 提高经济效价比
范 畴 无偿献血 血液检测 输血指征/贫血限度 自体输血、成分输血 止血药物、微创外科 血浆代用品的研发 血小板冷冻保存 血液消毒法
目 的 少 出 血 少 输 血 不 输 血 自体输血
措 施 执行严格输血指征 自体输血 血液麻醉 控制性降压
围术期输血指征 术中输血的硬指标： Hb<70g/L Hb>70g/L 但 Hct<20% 术中出血量超过全身有效循环血容量30%时 Hb70-100g/L时：心功能失代偿、氧和状态不佳、肺功能降低、合并血流依赖性疾病、进行性出血、预计大出血、血容量不足、耗氧量增加
围术期输血指征 术中停止输血的标准和相关指标： 术野止血，Hb≧100g/L时,无严重心肺疾病 输血期间出现溶血或非溶血输血反应时应当停止输血，进行诊断性检查
手术麻醉前病人的输血评估 手术麻醉前实验室检查： Hb、Hct、或红细胞计数（RBC） 血型鉴定、交叉配型 凝血功能检测：PT、APTT、血小板计数、出血时间
术中血液制品输入的指标 围术期输入红细胞（RBC）的指征： 出血量达到循环血量的20-30%，同时Hb低于70g/L
术中血液制品输入的指标 围术期输注新鲜冰冻血浆（FFP）的指征： 紧急逆转华法林作用 已知存在某种凝血因子缺乏，而难以获得特效浓缩物 PT超过正常值1.5倍，或INR>2.0，或APTT超过正常值2倍 大量输血或体外循环后，继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测PT、INR、APTT 急性DIC 抗凝血酶Ⅲ缺乏 血栓性血小板减少性紫癜
术中血液制品输入的指标 围术期输入冷沉淀的指征： 弥漫性微血管出血，纤维蛋白原<0.8-1.0g/L 因大量输血出现微血管渗血但是不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥漫性微血管出血 先天性纤维蛋白原缺乏病人 纤维蛋白原浓度在1.0-1.5g/L之间时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑、眼）出血等危险因素而定 血友病出血病人须用特异性浓缩物治疗，或冷沉淀
手术室内输用血液制品的标准操作规程 围
围术期输血不良反应监测 包括感染性和非感染性： 输血传播性感染主要是病毒和细菌性感染（病毒性肝炎、HIV感染） 非感染性副反应大部分由免疫介导的溶血所引起
围术期输血不良反应监测 即发反应（输血当时或24h内） 免疫性溶血反应（红细胞血型不合） 费溶血性发热反应（白细胞抗体） 过敏反应（IgA抗体，kG聚合体） 荨麻疹（血浆蛋白抗体） 非心源性肺水肿（白细胞、血小板抗体） 非免疫性高热（热原细菌污染）
围术期输血不良反应监测 充血性心力衰竭（循环负荷过重） 溶血（血液物理性破坏，如冰冻或过热） 空气栓塞（加压输血与输血操作不严） 出血倾向（输大量陈旧血） 枸橼酸钠中毒（大量输血后引起低钙血症） 钾中毒、血液酸化（输大量陈旧血）
围术期输血不良反应监测 迟发反应： 免疫性溶血反应（对红细胞抗原的回忆性抗体） 移植物抗宿主病（植入有功能的淋巴细胞） 输血后紫癜（血小板抗体常为PLA抗体） 对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白的同种（异体）免疫（抗原抗体反应） 非免疫性含铁血黄素沉着症（多次输血） 血栓性静脉炎（插入静脉的塑料导管）
全过程节约用血措施 术前 术中 术后 筛查纠正贫血 减少出血 减少出血 铁剂治疗 微创手术 监测纠正凝血功能 严格止血 EPO贫血 理解配合 合理输血 自体血预存 血液回收 积极配合 血液回收 通知相关科室
围术期输血和大量输血的质量控制标准和通报制度 （一）围术期输血质量控制和评价体系： 1.组织化： 成立“围术期输血管理小组”：用血管理和技术指导，开展全员培训，监督用血计划，完成术后评估，病例讨论。 2.围术期用血执行者职责： 麻醉医师把好输血每一环节 手术室护士输血执行者和不良反应主要观察者 手术医生职责签订“知情”和完善检查
围术期输血和大量输血的质量控制标准和通报制度 3.围术期输血程序关键控制点： 谈话：输血前HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒检查 专人送血样与输血申请，双方逐一核对签字 多次输血者按《临床检验操作规程》作抗体筛选试验 取血与发血双方核对签字 输血前由2名护士4项核对、输血时床边8项核对，签字 记录输血速度、开始和结束时间 观察有无不良反应 《输血治疗同意书》、交叉配血单贴在病历中，血液出入库记录、交叉配血登记妥善保管1天
围术期输血和大量输血的质量控制标准和通报制度 4.围术期输血规范化管理： 建立围术期输血管理机制 做得“五严”、“六审”的规定 抓好合理用血
围术期输血和大量输血的质量控制标准和通报制度 （二）.建立围术期输血后质量控制体系： 输血差错的监测 不良反应及时上报，及时查找原因，及时采取有效治疗措施 制定各级各类人员职责及输血不良反应的治疗、抢救、上报、处理程序及报告制度
围术期输血和大量输血的质量控制标准和通报制度 （三）.围术期输血后评估体系： 术前评估制度 术中、术后失血和输血的管理 输血不良反应报告
谢谢！