个案社会工作 张利增 社会工作系 历史文化与社会发展学院

第十三章 联合家庭治疗法 起源 理论及价值取向 评估与诊断 实施过程与方法 治疗的介入手段 理论与实施方法特点 案例分析

一、联合家庭疗法的起源 也称The Satir Model. 家庭疗法的创始人是萨提亚。芝加哥大学社会工作硕士。 早期受精神分析影响，但发现其治疗无法维持长时间的治疗效果。1951年尝试以整个家庭作为治疗的对象，结果效果十分理想。 治疗初期专注于家庭沟通理论的研究，创立“心智研究学院MRI”，主持了历史上第一个家庭治疗训练课程。 1964年，出版《联合家庭治疗法》，被誉为家庭治疗的“圣经”。以后又出版很多家庭治疗的重要著作。

The Satir Model反传统精神分析的价值取向，强调以系统取向来帮助家庭，来 促成家庭成员真正的成长这种思想给当时的个案社会工作带来方法论上的重大突破。

二、理论价值取向 1、对人的基本认识 Satir 的人性观基本是乐观的。 相信人是善良的、人如果能够正常成长，其善就会发挥出来。人有足够的内在能力和资源解决困难，使人能够快乐健康的生活； 人是由身体、心智、情绪、精神、感觉和互动等不同的部分组成。个体若要发挥完美的功能，这些组成就必须取得和谐，否则会产生身心的困扰。 每个人都有“生存、成长与亲近”的渴求，人的行为是满足自己这些欲望的表现。 人必须和家庭社会不断接触，从互动中建立自我观念和特定的行为模式。

Satir认为健康的处理方式有以下特征： 2、对困难的基本认识 人生不可避免会遇到困难，有人认为困难是造成人心理和行为病态的外在原因。Satir 不同意该观点。她认为，问题本身不是问题，如何处理才是问题。在治疗时，不应该关注困难事件本身严重程度，而应该关注案主以什么方式去处理他所 面对的困难。假如他过分执着于用以往的经验来解释当前的问题，就可能导致病态的处理 方式。 Satir认为健康的处理方式有以下特征： 对现实有正确的评估； 对自己的能力、需求和其他状况有充分的了解； 能充分动用所有的资源； 能按事情的变化弹性修改处理方法。

在健康的处理方式下，危机可以变成挑战，成为促进个人和家庭成长的机会。否则，会才是心理和行为上的问题。

Satir 将家庭视为一个影响强大而深远的重要系统。 家庭成员之间的互动构成了家庭关系； 3、对 家庭的基本认识 Satir 将家庭视为一个影响强大而深远的重要系统。 家庭成员之间的互动构成了家庭关系； 家庭功能在于满足成员生存的需要，使成员发展潜能，当家庭成员的需要存在差异时，家庭内部就会出现矛盾和紧张。 家庭处理成员间的矛盾和差异的方式有二： 开放的/封闭的。 开放的处理方式表现为： 成员的角色和责任富有弹性； 差异被接纳，成员可以保持自己的独立自主性； 成员都尝试了解自己的需要并视环境的许可来决定自己需要的负责任行为。

开放的处理对自我实现有帮助，封闭的处理方式则会使人长期生活在焦虑和压抑之中。 家庭关系常常比我们想象的要复杂。即使是家庭两个成员之间的关系，也不单单是双向的，而是三角的。如父母关系可以影响父子关系和母子关系。 Satir 认为，对案主家庭历史和家庭关系的分析，可以比较容易发现案主问题的根源，从而寻求适当的治疗方法。

Satir不太强调工作者的技巧，而是注重工作者个人的品质对治疗效果的影响。 Satir认为工作者在治疗中充当以下角色： 4、对工作者角色的认识 Satir不太强调工作者的技巧，而是注重工作者个人的品质对治疗效果的影响。 Satir认为工作者在治疗中充当以下角色： 解释者：让案主及家庭成员了解在他们中间存在的沟通问题。 示范者：通过表里如一的沟通形式向案主及其家庭成员示范开放、诚实、直接的沟通方式。 引导者：引导案主及其家庭成员学习改变、领悟新经验、达到彼此接纳和建立更好的关系。 工作者最重要的资产不是技巧，而是其“人性”。他必须不断追求成长。

三、评估与诊断 Satir模式中，工作者要了解和关心的问题包括： 1、家庭成员的自尊 家庭成员的自尊/家庭沟通模式/家庭规则 1、家庭成员的自尊 Satir认为，影响家庭成员关系的首要因素就是自尊。自尊是人的自我界定，即个人对自己的评价。 自我价值感由四部分组成： 对自己的看法/ 对别人的看法/ 心目中认为别人对自己是看法/ 根据别人如何看自己所产生的对自己的看法。

一个自尊低的人常常有以下特征： 自我否定。忽视自身存在的能力和资源； 不能清楚表达自己的需求，与别人沟通是含糊、间接的; 害怕错误，不敢作尝试和冒险； 让别人替自己做决定，凡事要求权威的赞许； 用种种心理防卫方式保护自己。 自尊的高低与父母的自尊感的高低成正相关；与父母的教育方式也存在很大关系。

Satir认为自尊感的高低与行为表现之间有 密切相关，工作者应该对案主的自尊感进行以下几方面的评估： 案主如何形容自己的能力？（是否不信任或否定自己的能力） 案主面对困难和压力时有什么表现？（是否存在讨好、寻求赞许等幼稚行为） 案主是否曾经在某方面经常接受有损自尊的负面信息？（老师、家长及周围人的嘲笑、指责和侮辱） 案主是否在面对权威时有小孩子的感受？（不能用成年人对成年人的态度对待父母）

2、家庭的沟通形式 Satir认为家庭的沟通形式实际上反映了成员的自尊感的高低，不良的沟通并不是缺乏技巧，而是由于沟通对象和沟通内容引起案主强烈的感受，造成了“口不对心”的表现，自尊感越低的人越容易有口不对心的沟通。如内心想拒绝但不由自主地说好。这种表里不一致表现为案主语言与非语言的沟通方式的矛盾。 Satir认为表里一致就是指一种同时顾及自我、他人和情境的沟通方式—直接、清楚完整： 我的需要和想法是什么？是否表达这种感受？如何表达？ 他人的需要是什么？我如何对待他人的需要和感受？ 我所处的情境对我有什么要求和限制？我的行为是否符合情境的要求？

Satir认为高自我价值感和一致的状态是成为更有功能的人的两个主要指标。 讨好型：忽视自我，用讨好别人的方式来换取别人的认同； 责备型：忽视他人，常常指责攻击别人，内心感到孤独没有安全感，通过攻击来掩饰自己的弱点； 超理智型：忽视自我和他人，取得理性和客观分析，无视自己和 他人的需要，内心缺乏安全感，但其防卫方式是通过表现自己的理性能力来掩饰内心的脆弱。 打岔型：忽视自我、他人和情境，表面上乐观风趣，什么都不在乎，实际上内心缺乏安全感，觉得不被重视，打岔是他们的防卫方式，以此来引起别人的注意。

上述四种表里不一致的沟通实际上是低自尊者在压力下的自我防卫的方式，人如果长期使用就会对自己和他人造成心理乃至生理上的伤害和人际关系的破坏。所以工作者的任务就是消除案主的破坏性的沟通，协助家庭成员学习表里一致的沟通方法，从而增进自我价值。

家庭规则规范成员的行为和界定角色，如家务的分工、作息时间等，这些规则如果过于僵化、绝对化就会影响成员个性发展，妨碍家庭关系。 3、家庭规则 家庭规则规范成员的行为和界定角色，如家务的分工、作息时间等，这些规则如果过于僵化、绝对化就会影响成员个性发展，妨碍家庭关系。 Satir认为以下四种家庭规则是有害的： 非人性化：如禁止表达愤怒的情绪、无论实情怎样一定在别人面前表现我们是幸福的家庭等，这些规则会压抑人格的发展。 绝对化：如永远不可以和长辈争论、一定不要向别人求助等家庭成员行为僵化、固执，适应能力差，不能富有弹性地应变。 矛盾：如如父母要求子女对他们诚实，却不能接受子女对他们的批评。这些矛盾的规则使成员不知如何取舍而感到混乱和焦虑。 过时的：如一定要听父母的话，这条规则在子女长大成人后仍然沿用，必然成为不合理的约束。

Satir认为僵化是家庭规则会使人失去活力和创造性，使人陷入自我否定的矛盾中并脱离现实；同时也会剥夺成员为满足自己的需要而做选择的自由，个人心理和人际关系问题将相继发生。

四、治疗过程与方法 Satir模式的治疗过程分三个阶段，每一阶段都有特点的工作目标和方法： 1、接触期 目标： ①建立案主家庭的信任； ②观察案主家庭的互动方式； ③向案主反馈他所了解的情况，所看到的问题。

工作过程： 着手建立与案主的信任关系。 Satir强调工作者应该采用表里一致的沟通方式去和家庭成员互动、沟通，以便对案主及其家人进行示范； 工作者将自己的观察结果以及家庭成员对治疗的期望，反馈给成员，并寻求成员对治疗进行配合的保证，为进入下一阶段准备。

2、转变期 目标： 过程： 方法： 是运用各种技巧，帮助案主的家庭改变原来的互动方式，增进解决问题的能力。 觉醒：家庭对现状必须觉醒，并认识到现状非改不可。 接受：接受现实不再逃避，产生关键性的转变。 经验：案主可以去尝试不同与以往的学习经历，从中获得新的经验，这些经验会增加改变的动力，使之产生更大的转变，学会新的互动方式，建立和谐的家庭关系。 方法： 追溯以往的生活经验； 赋予旧经验以新的解释，即用新眼光看旧问题； 促使案主对旧经验的重新认识运用到对当前行为的理解中。

最后，工作者对家庭成员的自尊、家庭的沟通模式、家庭规则进行评估。如果家庭处理方式转为开放方式，治疗成功。 成员的角色和责任富有弹性； 3、巩固期 目标： 巩固转变期已经取得的进步； 帮助案主家庭整合治疗的经验； 提醒案主家庭面对日后家庭可能遇到的新的挑战。 治疗方法： 回顾治疗过程，体验新的感受； 邀请一位家庭成员担任观察者和反馈者，帮助其他成员对家庭状态更加敏感，以防家庭的互动再回到不健康的状态。 最后，工作者对家庭成员的自尊、家庭的沟通模式、家庭规则进行评估。如果家庭处理方式转为开放方式，治疗成功。 成员的角色和责任富有弹性； 差异被接纳，成员可以保持自己的独立自主性； 成员都尝试了解自己的需要并视环境的许可来决定自己需要的负责任行为。

五、治疗的介入手段 The Satir Model的一个独特之处是其治疗工具。 主要包括： 家庭重塑：

沟通游戏： 通常运用一些幽默夸张的游戏方式，暴露每个人惯常使用的沟通方法。特别是在承受压力时所采用的沟通形态（讨好、指责、超理性、打岔）。对于一些过去不习惯接触自己感觉的家庭成员来说，游戏的形式提供了一个机会，让他们在感到不会受到批评的情况下，学习接触和表达自己的感觉，目的在于帮助家庭成员明白家庭中的沟通模式。 自我环： 即工作者利用戏剧的形式去帮助个人认识和整合自我的不同部分。方法是由不同的人扮演某一个人的不同部分，然后通过演出不同部分之间的互动，把这个人的内心世界呈现出来，使他可以看清楚个人的自我互动模式。

六、理论与实施方法的特点 1、强调治疗目标的终极性 Satir 认为，只有使家庭成员具备成长的原动力，他才能应付所有的问题。原动力与人的自尊的高低有密切相关，而家庭的不良沟通对人的自尊的形成有决定性的影响。治疗重点在于促进家庭沟通方式的改善，使成员的自尊有所提高，这样从根本上解决家庭问题。 2、对“困难”的独到认识 Satir 认为，困难本身不是困难，问题是如何处理困难。人面对的最大的敌人恰恰是自己。治疗的重点在于帮助成员认识自我，学习解决困难的方法，提升人的应对困难的能力。在不断解决困难的过程中，使个人的自信心和自尊心不断提高。

3、注重对家庭互动模式的研究和分析 Satir 关注的不是家庭发生了什么事，而是家庭成员之间的互动和沟通怎样助长了问题的发生和持续地恶化。 Satir 开发了一系列独特的介入手法，以发现成员之间的微妙的互动关系，从而搞清楚家庭问题产生的最本质的原因。 4、注重新经验的获得 Satir 认为新的经验能使人产生希望，从而引发改变的动力。新经验能带来新体验、新感受，从而使人可以用不同的观点去理解过去发生的事，真正摆脱旧经验的限制，改变过去的反应方式。

5、强调工作者本身的人格力量 Satir 认为，工作者最重要的资产是他“自己”而不是其技巧。工作者必须是一个成熟的人，他要清楚自己的想法和感觉，与别人相处时，能表里一致地去沟通，自尊他人的独立性，接纳他人与自己的差异；同时，工作者要知道，一旦治疗达不到预期效果时如何处理自己的失望。 6、强调个人改变的层次性 Satir 认为，人的自我包括六个层次：渴望/期待/观点/感受/应对模式/行为。治疗不仅注重或处理某一层面，而是应该顾及每一层面，并在每一层面上给予恰当的引导和治疗。

七、案例 高刘宝慈、区泽光：《个案工作——理论及案例》，中文大学出版社