病例讨论2

第三组 张浩群 薛佩怡 黎铨初 丁丹霞 杜泽森 陈明 高颜凤 陈泽鑫

最初诊断:伤寒 依据: 高热持续不退，除发热外，精神萎靡、食欲不振，表情淡漠、头痛、全身不适、腹胀、便秘、肝脾肿大(肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm )，相对缓脉(T：40.5℃，P：88次/分 )。在腹部和胸部可见淡红色皮疹，称为玫瑰疹, 嗜中性粒细胞减少(正常50%-70%),未见嗜酸细胞， EC直计“0”。

入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20 根据临床表现和“O”抗体高“H”抗体不高,且甲型副伤寒沙门氏菌(PA) 、乙型副伤寒沙门氏菌(PB)都在正常范围内(Ａ≤１:８０ Ｂ≤１:８０ Ｃ≤１:８０ ),因此初诊为伤寒.

发病机制： 伤寒杆菌（随污染的水和食物）——消化道——小肠（细菌数量多，胃酸缺少时）——肠黏膜——部分进入淋巴液——肠系膜淋巴结繁殖——胸导管——血液——第一次菌血症（引起症状）——血液——肝、脾、胆囊、肾中大量繁殖——再次血液——第二次菌血症——释放内毒素（严重症状）

血培养阴性原因为： 上感治疗时可能使用抗生素，杀灭大量病原菌 第一次采血时为潜伏期（伤寒潜伏期一般为7-14天 ）

病原学检查 （一）常规检查 血白细胞大多为3×109/L～4×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞＞2%，绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

（二）细菌学检查 ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性； ②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者； ③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年； ④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染； ⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

两次肥达氏反应结果说明什么？ 入院时肥达氏试验结果为：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值，而且效价逐渐升高，其诊断意义更大。

（三）免疫学检查 1.肥达氏试验 检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。

2.被动血凝试验（PHA） 用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

3.对流免疫电泳（CIE） 本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

4.协同凝集试验（COA） 利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

5.免疫荧光试验（IFT） Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。

6.酶联免疫吸附试验（ELISA） ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

（四）分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。

2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键

肥达氏试验

定义 用已知的伤寒杆菌O、H和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原与病人血清进行的定量凝集试验，称为肥达反应（Widal reaction）

肥达氏试验原理 原理：肥达试验是一种试管凝集反应。用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原，与病人血清作定量凝集试验，以测定患者血清中无相应抗体存在，作为伤寒、副伤寒诊断的参考。

什么是抗体效价 抗体的物理状态及其在体内的滞留时间，以其与抗原反应的多少来表示其免疫效果，称为抗体效价

实验的正常值 ＴＯ≤１:８０ ＴＨ≤１:１６０ Ａ≤１:８０ Ｂ≤１:８０ Ｃ≤１:８０ 备注【伤寒沙门氏菌菌体(TO) 、伤寒沙门氏菌鞭毛(TH) 、甲型副伤寒沙门氏菌(PA) 、乙型副伤寒沙门氏菌(PB) 、丙型副伤寒沙门氏菌(PC) 】

临床意义 本试验对伤寒副伤寒有辅助诊断意义。 分析结果时，应注意以下诸点： (1)伤寒流行区的健康人血中可能有低效价凝集抗体存在，当“ＴＯ”的效价＞１:８０、“ＴＨ”＞１:１６０时有诊断意义； (2)接种过伤寒疫苗者体内“ＴＨ”抗体可明显升高，因此单独出现“ＴＨ”效价增高无诊断意义； (3)无论伤寒或副伤寒甲或乙病人，血清中“ＴＯ”抗体效价均升高，故“ＴＯ”抗体效价增高时，只能拟诊为伤寒类感染，而不能区别伤寒或副伤寒；

(4)伤寒桿菌与副伤寒桿菌甲、乙、丙４种的“Ｈ”抗原各不相同，所产生的“Ｈ”抗体各异，因此，当某种“Ｈ”抗体增高超过参考范围时，结合“ＴＯ”效价升高，则可诊断为伤寒或副伤寒中的某一种感染； (5)Ｗｉｄａｌ反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大； (6)约有（０．１０）１０％的伤寒病人始终不出现Ｗｉｄａｌ阳性反应，其中一部分是由于在发病早期已大量应用过氯酶素，有的是由于应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），有的可能是轻型感染，个别人可能由于先天性体液免疫功能缺陷或老弱、婴儿免疫功能低下所致。