呃 逆 Hiccup

秦建增 讲师 主治医师 南方医科大学中医系内科教研室 qinjzcn@yahoo.com.cn http://www.china1net.com 自我介绍：秦建增 全军第一届中医本科生，中医系88级学员，2002级在读博士，算是你们师兄吧，所以，你们可以叫我秦老师，也可以叫秦师兄。 我先后给多种层次的班级上讲过课，从继续教育学习班，到研究生选修课；从到外地讲授计算机课程，到用英语给外军学员讲授中医；从10几人的小课，到几百人的大课都讲过。但是，给中医本科班上大课，我还是第一次。接到任务后，我首先想到的是我当年上大学听课的感受。 我可以说是第一军医大学中医系的嫡系学生了，从本科到硕士，到现在的博士，全部是在中医系读的。并且从本科到今年八月份脱军装，在部队院校待了16年时间，对中医系的教学和部队的教学风格可以说非常熟悉，如今，我们已经顺利改制为地方大学，在许多方面应该进行改革。 中医系有很多教学非常出色的教员，比如中医诊断的陈素云教授，中医内科的罗仁教授等等，而且罗仁教授在《中医内科学》的教学中提出了采用PCMC教学法，让我收益非浅。随着教育技术和教育理论的更新提高，以及我们学校的转制，我也很想在我的教学中进行一些改革。 首先，我认为《中医内科学》安排的课堂讲授学时数太多。课堂讲授内容大多是重复以前的各家学说、脏象、诊断等内容，很没有必要。我们知道西医的内科学每个病种的课堂讲授时间是非常短的，一节课可以讲几十页教材。 其次，《中医内科学》作为临床学科，重点应该放在临床见习和实习中学习。临床学科的特点是将以前所学知识用于临床实践，学生需要掌握的重点不在书本上，而在于学习和锻炼临床思维。中医学尤其需要学习临床思维，一个课堂考试满分的学生，并不一定能成为一个好的临床医生，临床思维是完全不同于课堂理论思维的。中医学更是如此，中医学的临床其实就是一种思维，中医四诊采集到有限的患者信息，然后重点是辨证过程，而辨证过程完全是一个思维过程，这种过程当然需要中医理论的指导，但重点是这种思维的方式和技巧的差别。 最后，在教学技术和教学理论上，必须从认知和行为理论的框架中走出来。部队教学一贯采取强行灌输的课堂讲授式教学，严格一点的教员会要求学员认真听课，宽松的教员则不管学员是否听讲，只要自己完成任务就行。这种理论指导下的教学方式太落后，目前比较先进的教学理论是建构主义的学习理论，我们知道人的区别在八小时之外，也就是说我们一生中用到的知识有95%以上是来自于自学。建构主义的教学理论要求教员创设课堂学习情境，学生在这种情境中自己探求和掌握知识，这就要求彻底抛弃以前的课堂灌输的教学方式，而以学生为学习的主体，教员只是起到主导作用。我在给研究生和外军学员上课的时候，大多采用这种教学方式，起到了较好的教学效果。 当然，我的教学经验不多，而且改革需要“软着陆”，教员要逐渐改变，学员也要逐步适应。你们在部队学习了两年，已经习惯了传统的教学方式，猛然改变可能你们还很难进入角色。所以在我的教学中将采取逐步改革的方式。 首先，学会生活，学会学习是我们必须掌握的生存本领，我认为大学生的课余时间不应该用在专业上，而应该博学多历，我一向不太看好整天抱着专业书本的学生。所以，我要讲授的这部分课程，不要求大家提前预习，也不希望课后再复习，所有知识必须在课堂上完全掌握，那就要求大家充分珍惜和利用好课堂时间。 其次，《中医内科学》要讲授的内容没有多少新知识，大多是对过去所学的归纳应用。我的教学重点引导大家从以前的理论思维过度到临床思维，逐步锻炼大家对知识的临床应用能力。所以，要求大家一定要认真思考，积极参与。 另外，课堂气氛要轻松，我们是师兄弟关系，大家不要拘谨。临床思维属于一种创造性思维，只有宽松的氛围，才能发挥大家的创造性思维。大家可以随时提问，可以随时去厕所，当然要随便不来上课，可能还是需要请个假的。 最后，请大家对我的教学给予客观评价，如果讲得不好，可以把我轰下讲台，我喜欢有个性的学生，因为他们充满朝气和创造力，当然，对我的严格要求也是对你们自己的负责，我可以从批评中汲取教训，进一步提高我的教学水平。我希望将来在临床上大家遇到我所讲授的几个病种的患者的时候，能够轻松应对，正确诊治，而不是仅仅考试拿100分。

【概念】 呃逆：胃气上逆动膈，喉中呃呃连声，声短而频，令人不能自制的病证。 呃逆俗称打嗝,古称"哕",又称"哕逆"。 解释《中医内科》病名的由来。

【解剖】 膈为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，成为胸腔的底和腹腔的顶。 膈上有三个裂孔：主动脉裂孔、食管裂孔和腔静脉裂孔。 中西医的相似处。

【生理】 膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹隆上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。 膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐及分娩等活动。

呃逆是一个复杂的反射形式，其特征是吸气肌肉的突然收缩，随之又因声门突然关闭而终止，从而产生特有的“呃逆”声音。 脑干的呃逆中枢接收到来自中枢神经、迷走神经或膈神经的神经冲动，并通过多条神经协调向呼吸中枢、横膈（膈神经）、声门（迷走神经）、斜角肌（颈丛）及肋间肌（胸神经）发放冲动。

【源流】 1、病名 2、病因病机 唐宋以来，欬逆--哕病，或噫气--哕者。 《景岳全书》：“哕者呃逆也，非欬逆也，欬逆者欬嗽之甚也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非欬逆也。” 2、病因病机 《素问·宣明五气篇》“胃为气逆，为哕” 《素问·口问篇》 “谷入于胃，乃传之肺，……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。” 阐明了呃逆的病位和病理机制。

《金匮要略·呕吐哕下利病》分： 寒呃：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之 ”； 虚热：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”； 实热：“哕而腹满者，视其前后，知何部不利，利之愈。” 《景岳全书·呃逆》：“虽其中寒热虚实亦有不同，然至呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由气也。” ---阐明总由气逆之故。 《脉因证治·呕吐哕》:“因胃中虚,膈上热,故哕。” ---阐明与膈有密切关系。

3．治法方面 4．预后方面 《灵枢·杂病篇》“哕，以草刺鼻，嚏而已；无息而立迎引之，立已；大惊之亦可已。” 《内经》:取嚏及转移病人注意力止呃等.----至今对呃逆之轻病，仍有实用价值。 4．预后方面 《素问·保命全形论》“病深者，其声哕。” 《济生方·呃逆》“大抵老人、虚人、久病之人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。” 《景岳全书》“轻易之呃，气顺则已，本不必治。唯屡呃为患，乃呃之甚者，……大有亏竭而然。然实逆不难治，而唯无气败绝者，乃最危之候也。”

【西医范围】 西医学中的单纯膈肌痉挛； 其他某些疾病致膈肌痉挛，如胃肠神经官能症，胃炎、胃扩张、肝硬化以及尿毒症等所致的呃逆，均可参考本篇辨证治疗。

导致良性、自限性呃逆的因素包括胃扩张（如碳酸饮料、吞气症、进食过多）、突然的温度变化（如冷饮或热饮、冷水浴）、饮酒和精神因素（如激动、紧张、大笑）。

至少有100种以上的导致反复或持续性呃逆的原因已经被发现 ： 反射性呃逆——膈肌或其邻近器官病变，肿瘤浸润、膈胸膜炎、纵膈肿瘤、食管肿瘤、急性心梗、胆囊炎、胃肠肿瘤等； 中枢性呃逆——脑出血、脑肿瘤、脑梗塞等； 代谢性呃逆——水电解质紊乱； 精神性呃逆——多见于青年女性癔症病人或吸毒成瘾者。

【病因病机】 呃逆的病位在哪里？ ——膈 中医认为，为什么会呃逆？ ——膈气机不畅（胃气上逆动膈）。 哪些脏腑病变会导致膈气机不畅？ ——胃失和降、肺失肃降、肾不纳气

（一）饮食不当 生冷、 寒冷药物 寒气蕴 蓄于胃 胃失和降 偏 食 动膈 辛热煎炒 过用温补 阳明腑实

（二）情志不和 动膈 胃失 和降 肝木 犯土 恼怒抑郁 挟气 痰浊 津液 失布 肝气 郁结 忧思 伤脾 气郁 化火 炼液

（三）正气亏虚 素体脾胃虚弱 或久病大病后 或劳倦过度 脾肾阳虚 胃阳虚 失于和降 上逆动膈 肾阳不足 失于摄纳 冲气上乘 夹胃气 动膈 呃逆 耗伤胃阴 夹胃气 虚火 热病之后 误用吐下

失调 和谐 肺失肃降 肺 气机 和降 呃逆 膈间不畅 膈 胃 胃失和降 肝 肝失调达 肾不纳气 肾

病位：膈。与胃、肺、肾、肝有关。病机关键：胃失和降、胃气上逆动膈。 病理因素：寒气蕴蓄、燥热内盛、气瘀痰阻及气血亏虚等。

【诊断】 主症：气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制; 伴随症：胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气。 诱因：受凉、饮食、情志等 辅助检查：X线钡餐、内窥镜等，甚至肝肾功能、B超、CT有助诊断。

【鉴别诊断】 干呕 嗳气 呃逆 病机 胃气上逆 胃气上逆动膈 主症 有声无物的呕吐或仅呕出少量涎沫 声音沉缓多伴酸腐味 喉中呃呃连声声短而频不能自制 预后 良好 若见于疾病的危重阶段，多难治

【辨证论治】 ☆ 辨证要点 1、辨虚实寒热 实证：呃逆初起，呃声响声有力，连续发作，脉多弦滑。 虚证：呃声时短时续，气怯声低无力。 若属阳虚者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，手足欠温，甚则四肢厥冷。 若为阴虚者，可见心烦不安，口干舌燥，脉细数等。 寒证：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，面清肢冷便溏，舌苔白润。 热证：呃声高亢，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。

2、辨病情轻重 偶然发生----生理现象。 反复发作，伴随症状明显，或在其他各种急慢性病中出现---疾病。 一般---较轻。 大病、久病、老年，呃逆连续不断，声音低微，气不得续，脉沉细---胃气将绝。

☆治疗原则 理气和胃、降逆平呃 分别施以温中祛寒、清泄降热以及补中益气、降逆和胃或生津养胃之法。 危重病患者，以救胃气为急。

☆分证论治 ⒈胃寒气逆 主症：呃声沉缓有力。 兼次症：得热则减，遇寒愈甚，或膈间及胃脘不舒，纳差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或过食生冷、寒凉史，或在受凉后发病。 舌脉：舌质淡，舌苔白或白滑；多迟缓。 治法：温中散寒，降逆止呃 。 方药：丁香散

2、胃火上逆 主症：呃声洪亮，冲逆而出。 兼次症：口臭烦渴,喜冷饮,小便短赤,大便秘结。 舌脉：舌红，苔黄或黄燥；滑数。 治法：清热和胃，降逆止呃。 方药：竹叶石膏汤。

3、气滞痰阻 主症：呃逆连声，胸胁胀满，常因情志不畅而诱发或加重。 兼次症：肠鸣矢气；或呼吸不利；或恶心嗳气，头晕目眩，纳差；或形体肥胖，平时多痰。 舌脉：舌苔薄腻；弦滑。 治法：理气化痰，降逆止逆 方药：旋覆代赭汤

4、脾胃阳虚 主症：呃声低沉无力，气不得续。 兼次症：面色苍白，手足不温，食少困倦，泛吐清水，或见腰膝无力，便溏久泻。 舌脉：舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白润；沉细弱。 治法：温补脾胃，和中降逆 方药：理中丸加白豆蔻、丁香

5、胃阴不足 主症：呃声短促，口干舌燥。 兼次症：烦渴少饮，不思饮食， 或食后饱胀，大便干结。 舌脉：舌质红而干或有裂纹，舌苔少而干；细数。 治法：益气养阴，和胃止呃。 方药：益胃汤。

【转归预后】 一般预后良好;危急重证或晚期，预后不良。

【预防及护理措施】 1、饮食调养。 2、调畅情志。 3、积极治疗原发疾病。

【其他疗法】 一、单方、验方 （1）诸气呃噫，橘皮二两去穰，水一升，煎五合，顿服，或加枳壳尤良。 （2）柿蒂9克，水煎服，治呢逆。 （3）柿蒂7个，烧，存性，研末，酒调服，亦可用柿霜，每服4．5克，开水调服。 （4）桂圆于7个。用法：将桂圆于连核放火炉中，煅炭存性，研为细末，分4次服，一日2次，用煅赭石15克煎汤送下。 （5）批把叶30～90克。用法：刷去毛，以水2碗，浓煎1碗服，渣再煎服。 （6）鲜姜、蜂蜜各30克。用法：鲜姜取汁去渣，与蜂蜜共调匀，一次服下。 （7）姜半夏9克，荔枝核24克，荷叶蒂21克，水煎服。 （8）南瓜蒂4只。用法：水煎服，连服三四次。

二、针灸 主穴：内关、膈俞。 配穴：足三里、中脘、太冲。 治法：先针主穴，用中强刺激手法，心下痞闷不舒加足三里、中院；如因肝郁气逆，加大冲；体虚呃逆不止者，可用艾柱直接灸膈俞、足三里。 三、注射 654-2 10mg 或 阿托品0.5mg 注双足三里 安定 10mg iv

【现代名医经验】 颜德馨（上海铁路中心医院教授）用活血散寒止呃方（赤芍、桃仁、红花各9克。老葱3支、川芎4克、生姜2片、红枣7枚、麝香0．5克（吞），治疗中寒交迫血瘀所致的呃逆。 姜春华（上海医科大学附属中山医院教授）用姜氏止呢方（旋复花9克、柿蒂5只，代赭石9克、公丁香3克、大黄6克、芒硝9克）治疗呃逆连作，便秘。

【结语】 呃逆总由胃气起，胃气上逆动膈肌； 肺肝脾肾皆可致，首分寒热与虚实； 病情区分轻与重，理气和胃降呃逆。

【病例分析】 黄某，男性，34岁。与人吵架后喉中呃呃连声，声短而频，不能自制1天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁胀闷，肠鸣矢气，舌苔薄白，脉弦。 请问属于中医何病？辨为何证？用何方？

李女，女，30岁。性格内向。一个月前突发喉间呃声连连，不能自制，渐进加重，治疗效果不显。证见苦闷难堪饮食减少，脘肋胀闷，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。 请问属于中医何病？辨为何证？用何方？

王生，男，50岁，喉中呃呃连连二周，声短而频，不能自制，呃声洪亮，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌苔黄，脉象滑数。 请问属于中医何病？辨为何证？用何方？

王×，男，50岁，反复呃逆3天，既往有“慢性胃炎”病史，三天前进食凉瓜后出现呃逆，呃声沉缓有力。上腹隐痛不适，拒按，纳呆口淡喜热饮，苔白厚，脉迟缓。 请问属于中医何病？辨为何证？用何方？