预防艾滋病干预和治疗 自治区CDC 李凡 2007年8月

控制艾滋病是一场战争 我们需要知道敌人有多少？ 敌人在哪里？主战场在哪？

战争的三个组成部分 艾滋病防治的三项主要内容 收集情报 歼灭敌人 救治伤员 干预 -预防传播 监测 治疗救助 艾滋病防治的三项主要内容

切断艾滋病传播途经 维持治疗、针具交换 暗娼 安全套 吸毒 开展宣传教育提高自我保护能力 同性恋

一、为什么要开展行为干预工作 二、预防艾滋病行为干预 1、针对IDU人群 2、针对暗娼人群 三、艾滋病诊疗

一、为什么要开展行为干预工作

1、艾滋病在一些高危人群中流行非常严重 2006年哨点资料显示 吸毒哨点 伊宁市 60.67% 伊宁县 44.68% 阿克苏市 39.01% 吐鲁番市 30.25% 暗娼哨点 伊宁市 3.2% 库尔勒市 1.6% 和田市 1.48% 乌鲁木齐新市区 1.03% 孕产妇哨点 伊宁市 2.5% 乌鲁木齐天山区 0.67% 阿克苏市 0.25% 07年乌鲁木齐MSM人群7%

2、艾滋病对个人、家庭的影响 对个人带来病痛和死亡； 由于患病给患者及家庭带来巨大精神创伤和心理压力 感染者、病人要承受巨大心理压力； 朋友、周围人的嫌弃和疏远；

社会对感染者、病人的态度

由于患病患者给家庭带来巨大经济压力 患病造成的收入减少； 失去工作，疾病不能工作占57%，收入减少30% 患病带来的巨额医药费用的增加；一个AIDS病人总的经济损失 死亡带来——孤老赡养、孤儿扶养，加重了家庭负担等； 结果：造成家庭生活更加困难； 2、对宏观经济的影响

一个AIDS病人总的经济损失 万元

医药花费与收入的关系 （2005年的数据） 元

3、对宏观经济的影响 减少社会财富创造，按每人每年创造的社会财富（1.5万元人民币）计算，一生因感染ＨＩＶ减少创造财富所造成的社会经济损失约47万元人民币。以此推算，目前全国艾滋病感染人群造成的直接经济损失将达数千亿元人民币。

4、艾滋病对社会资源的消耗 ①、增加社会卫生资源的消耗 随着艾滋病发病人数的增多，给卫生部门带来了空前的压力，病房、服务质量、医务人员。 到1992年底，中央和国际组织用于预防艾滋病的累计花费为3000万元人民币，1993年～1998年投入的防治经费为5490万元，2001年后增加到每年1亿元，2004年达到8个亿。 以干预为例，对一个吸毒人群进行维持治疗（12个月）需要2000元人民币。如果要在全国范围内开展，2007年覆盖到40%，需要人民币8亿元。

②、增加其它资源消耗 各部门增加在艾滋病防治上的人、财、物的投入，影响其它方面投入； 如社会为照顾艾滋病孤儿和孤老所消耗的大量民政、教育等资源； 国家、公安、司法等部门增加禁毒、戒毒等投入。

5、艾滋病流行导致的大量社会问题和影响社会稳定 人均期望寿命下降； 给社会遗留下大批孤儿； 对某地143例感染者调查发现，16.8％的有5岁以下子女，他们在未成年之前将成为孤儿。 贫困人口增加，加大贫富差距；

艾滋病流行是社会稳定的隐患 造成歧视、失业、失学等也是引起社会不稳定因素之一； 艾滋病广泛流行将造成，加剧了歧视和偏见，诱发犯罪，造成社会恐慌。

6、损害政府形象，带来政治危机 艾滋病流行如不能得到很好的地控制，将不仅威胁到社会的稳定和经济的发展，还可能危及国家安全和民族的兴旺； 中国的艾滋病防治是全球艾滋病防治工作的重要组成，如果工作开展不力，将不仅直接影响中国的稳定与发展，也将影响中国政府在国际舞台上作为一个开明、负责任政府形象。

大力推广高危行为干预——遏制艾滋病从高危人群向一般人群蔓延。 是控制艾滋病流行，构建和谐社会重要措施！

二、预防艾滋病的行为干预

针对血液传播 减少毒品危害策略——社区药物维持治疗 针具交换 针对性途经传播 安全套推广应用 性病规范化诊疗服务 针对母婴传播 母婴阻断

针对吸毒人群的干预

㈠、针对吸毒人群 毒品的概念 狭义的定义： 毒品是指鸦片、海洛因、吗啡、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成严重依赖性的麻醉品和精神药品。 广义的定义： 出于非医疗的目的，使用某些成瘾性物质以获得躯体和精神上的特殊感受，这些成瘾性物质在这种状况下就成为了毒品。

亚甲二氧基甲基 苯丙胺 或 “摇头丸” 海洛因 鸦片类 甲基苯丙胺 或 “冰” 大麻 可卡因

药物依赖的定义（瘾君子）：是一种慢性反复发作的脑疾病，是生理因素、心理因素与社会环境因素交互作用的结果。 和治疗其它疾病（如糖尿病、高血压和心脏病等疾病）一样 ，需要通过恰当的药物治疗、促进行为改变来稳定病人的情况。

吸毒与艾滋病 必须开展减少毒品危害工作！ 毒品本身与艾滋病无关，与行为有关 注射的原因（追求快感、省钱、“干净” 、方便等） 共用注射器、过滤纸、溶器（认同感、相信对方没有病、缺乏防病知识、“瘾”发时没有注射器、集中注射地等。） 吸毒者的多性伴取向 女性吸毒者的卖淫 必须开展减少毒品危害工作！

报告艾滋病感染途径构成比 (截至2005底累计报告) 吸毒仍然艾滋病传播主要途经

海洛因滥用者每天平均花费到毒品支出350元/人/天。 全国100万吸毒者花费一天支出达3.5亿元，一年花费1200亿。使用毒品的成本 新疆做的吸毒人群年新增感染者8.8%，假设其中有30万吸毒者有共用针具,年增加感染者有2.6万。幻灯片 31

使用毒品的成本 普通老百姓 偷 手机 手机 100 2000 出售 老百姓损失远远高于这个数幻灯片 29 支付 一个毒品滥用者 一个吸毒者年平均花费 13万 支付

控制毒品的策略 1、减少供应——减少种植、加工、运输、销售 2、减少需求——教育大家不要吸毒、维持治疗 3、减少危害——针具交换、清洁针具、维持治疗

吸毒人群干预 目的减少毒品危害、预防艾滋病 策略：促进改变行为，不要吸毒，不要注射吸毒，特别是不要共用针具注射毒品。 戒毒 针具交换 维持治疗

减少毒品危害目的 美沙酮: 减少毒品使用,减少与毒品相关犯罪,减少HIV传播 改善毒品滥用者生活质量 – 促进毒品滥用者社会适应能力 减少毒品市场 减少新的毒品使用者 应该尽可能鼓励更多毒品滥用者加入 针具交换: 减少因共用针具传播的艾滋病,但不能减少毒品使用量和犯罪 城市地区推广使用美沙酮, 农村地区推广使用针具交换

减少毒品危害 清洁针具交换 为吸毒者免费提供清洁针具回收废旧针具，提供、并促进他们接受VCT和其它医疗服务。 社区药物维持治疗 为吸毒者提供美沙酮或丁丙诺非，替代目前正在使用毒品，同时利用门诊提供心理干预、VCT、抗病毒、关怀、社会帮教等活动。 所有活动中都需要进行安全套促进。

针具交换 原理：让吸毒每次使用毒品时，都能使用清洁注射器，并不与任何人共用，同时改变既往对健康不关心的思想，促使其经常与卫生人员保持联系，随时得到医疗卫生服务。 组织管理：由卫生部门、NGO和社区来完成 具体操作：形式上可以在一个地区设立若干个固定针具交换站，同时以固定交换站为依托，通过招募培训适合针具交换员负责流动巡回交换回收针具。 为目标人群提供针具交换、VCT、宣传教育、转诊服务、安全套促进。

社区药物维持治疗 原理：对于一些想戒毒又无法摆脱毒品的人，通过医生处方下使用能控制戒断症状，又不产生欣快感的麻醉药品，如美沙酮或丁丙诺啡等药物，来实现抑制戒断症状，恢复社会、家庭功能。达到减少毒品危害、遏制艾滋病的目的。 组织管理：由当地政府负责，卫生、公安、药监三部门共同组织实施。 具体操作：在各级维持治疗工作组的管理下，指定一家非盈利的医疗机构作为实施单位，建立在吸毒人群聚集地区，严格规范管理，每天为吸毒人群进行维持治疗，同时组织开展心理干预、VCT、社会帮教、抗病毒治疗、关怀、配偶干预等活动。

全国每天有4万名吸毒者在参加维持治疗，按1天计算 维持治疗产生的社会效益 1、减轻吸毒者的个人及社会经济负担： 全国每天有4万名吸毒者在参加维持治疗，按1天计算

2、降低各类高危行为

新发HIV感染情况 社区吸毒者 HIV感染率 新发感染率 广西 25.0% 3.1% 新疆 34.7% 8.8% 广西 25.0% 3.1% 新疆 34.7% 8.8% 云南德宏 18.3% 4.0% 参加美沙酮的吸毒者 四川乐山门诊 15.0%（71/472） 0%（0/177） 乌鲁木齐四医院 27.4%(395/1441) 0%(0/120) 维持治疗可大幅度减少艾滋病经共用针具传播。

安全套推广应用

㈠、针对商业性性工作者 暗娼：泛指女性利用自己的身体违法向他人提供性服务来非法牟利，并给社会带来危害。

2006年哨点监测情况 国家 HIV 梅毒 哨点 县区 检测数(人) 阳性数(人) 检出率（%） 类型 暗娼 库尔勒市 250 4 1.60 0.00 伊宁市 8 3.20 2 0.80 和田市 203 3 1.48 32 15.76 吐鲁番市 283 0.71 21 7.42

国家孕产妇哨点 国家 HIV 梅毒 哨点 县区 检测数 (人) 阳性数 检出率 （%） 类型 孕产妇 伊宁市 400 10 2.50 — — 天山区 299 2 0.67 1 0.33 阿克苏市 0.25 0.00

开展针对女性商业性服务人员 安全套推广应用是迫在眉睫！

安全套推广应用 1、政策倡导，多部门动员 2、摸清情况，确定方向 倡导政府领导、多部门——动员会、讲座、培训、参观考察 结果：纳入到当地艾滋病防治规划中、出台当地实施办法、相关规定、建立当地多部门领导机构 2、摸清情况，确定方向 方法：利用定性、定量研究； 内容：摸清当地场所数量、分布、人群规模、组织形式、感染艾滋病危险危险因素和行为、目标人群需求等，为制订计划、确定工作方向奠定基础。

3、制定计划，做好训练 制订当地实施计划和评估方案 做好工作人员培训 4、环境营造 动员业主支持——管理部门（文化、监 督、工商）负责做工作，依法办事（传染病法、艾滋病防治条例），学会原则软硬兼施 社会支持——宣传，换取理解

5、利用职能部门动员业主、进入场所 职能部门动员好，利用管理职能，说服业主，进入场所，由业主再做目标人群工作。 6、宣传教育为主（外展宣传、集中培训、IEC材料） 到场所——外展宣传 集中培训——小讲座等 IEC——适合她们的宣传材料 妇女保健中心平台——通过中心开展针对她们宣传和服务

7、在多部门参与下，将防治工作常规化 从业人员预防艾滋病培训 从业人员定期体检（必须有HIV、STI检查） 公共场所安全套摆放或销售

8、同伴教育辅 同伴压力：通常愿意听取年龄相仿、社会或知识背景、兴趣爱好、某些行为取向相近的同伴、朋友的意见和建议。 同伴教育：就是利用这种同伴压力的积极因素进行影响和教育的方式。 同伴教育过程：首先对有影响力和号召力的同伴教育者或骨干进行有目的的培训，使她们掌握一定的知识和技巧，然后鼓励她们再向周围的同伴传播知识和技能。

同伴教育 动员培训核心骨干 同伴宣传员 向同伴传授知识、技能

9、扩大服务面和安全套可及性 10、督导评估 安全套市场营销售——利用市场学的方法，千方百计推销使用安全套思想、知识、技能和安全套 诊疗服务——为商业女性性服务人员提供安全、保密、高质、价廉的医疗服务，使她们易方便服务，保障可持续发展 VCT——通过检测，促进对健康关注，实现控制传染源，传播知识、技能目的 10、督导评估

安全套推广应用——阻止艾滋病经性途经传播 中期评估调查结果

㈡、男男性接触者的干预 在中国估计有5-10百万男男性接触者 HIV感染率估计在1.35% 歧视使得接触到他们非常困难 是向低危险妇女传播的桥梁 政府正在倡导发挥NGO组织作用,在这个人群中开展干预工作 An important emerging risk group for HIV are men who have sex with men. It was estimated that there are between 5 and 10 million men who have sex with men and of these the HIV prevalence rate is perhaps 1.35%. Homosexuality is still highly stigmatised in China and as a result many hide their sexuality, get married and live a so-called normal life. This makes it difficult to engage them in prevention programs. Many may still engage in high risk behaviour, such as unprotected sex with men and later may infect their low-risk wives. Government are working with NGOs to develop appropriated interventions. 在中国，男男性接触者是一个非常重要的HIV感染高危人群。估计有5百万至1千万男男性接触者，HIV感染率约1.35%。 在中国，同性性行为还是一个遭受很大偏见的话题，这使得同性性关系变得非常隐蔽，他们当中有些人会结婚，过所谓的正常生活。这使得在这个人群中开展预防干预工作困难重重。很多人会有高危行为，例如与同性发生不安全的性行为，有可能将HIV传染给自己的妻子。 政府组织与非政府组织将合作开展有效的干预措施。

男男同性恋人群干预 工作策略 1、动员政府、多部门支持； 2、发挥MSM人群志愿者的作用； 3、想法接近MSM人群； 4、动员招募培训合适志愿者； 5、建立热线服务，开展VCT服务； 6、组织开展外展宣传、同伴教育、小组活动； 7、提供规范化性病诊疗服务。

开展宣传教育和干预效果 ﹡全球每年 100亿美元 ﹡减少1个HIV感染者 1000美元（8000元人民币） ﹡全球每年 100亿美元 ﹡减少1个HIV感染者 1000美元（8000元人民币） ﹡全球至2010年减少2900万人不被HIV感染 290亿美元 ﹡减少600万人不被HIV感染 60亿美元 ﹡中国高危行为者400元/名， 全国需20亿人民币 减少1个中国HIV感染者 12000元人民币治疗费用 减少70万感染 84亿治疗费用

2002-2010年 ﹡不进行宣传教育和干预，2002-2010年全球约有4600万人被HIV感染

中国控制艾滋病目标 到 2010年, 艾滋病感染者/病人数控制在不超过 1,500,000

三、艾滋病治疗

HIV感染的自然史 抗HIV 的CTL HIV抗体 CD4细胞 (cell/mm3） 抗病毒治疗 800 400 急性感染期 CD4 病毒载量 HIV抗体 急性感染期 无症状期 艾滋病前期和艾滋病期

免疫功能与机会性感染的相关性 艾滋病期 CD4 counts HIV load 白念菌 带状疱疹 卡波济肉瘤 淋巴瘤 卡氏肺孢子虫 弓型体 MAC CMV 200 years 2 4 8 10

抗病毒治疗的作用机制及分类 1. 核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTIs) 2. 非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs) 3 抗病毒治疗的作用机制及分类 1.核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTIs) 2.非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs) 3.蛋白酶抑制剂 (Pis) 4.融合酶抑制剂（Fusion)

治疗 （一）一般治疗：1、休息；2、加强营养 （二）免疫调节治疗 （三）抗病毒治疗：HAART(Highty Active Anti-Retroviral Therapy，鸡尾酒疗法)高效抗逆转录酶病毒疗法。 （四）抗机会性感染治疗

目前国内用于抗HIV-1的药物可分为三类： 非核苷类逆转录酶抑制剂 核苷类逆转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂

（１）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）。 Nevirapine、Delavidine 、Mesylare。 （２）核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI） AZT(Zidovudine) 叠氮胸苷、 3TC(Lamivndine) 拉米夫定 DDI(Didanosine) 双脱氧肌苷 DDC(Zalutabine) 双脱氧胞苷 D4T(Stavudine) 双脱氧腺苷 （３）蛋白酶抑制剂（PI） Ｓaquinavir Medylate、Indinavir Ritonavir、 Nelfinavir Mesylate

可考虑的联合用药组合（一个PI+2个NRTI） Indinavir+AZT+3TC Ritonavir+AZT+3TC Neilinaavir+AZT=3TC Ritonavir+AZT+DDC Nelfinavir+D4T+DDI

治疗目的： 病毒学目的：最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好，延缓发病时间。 免疫学目的：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能，减少各种免疫功能低下疾病发生。 临床目的：延长生命并提高生活质量。 公共卫生目的：降低病人体内病毒载量，减少艾滋病病毒传播。 社会目的：贯彻落实国家四免一关怀政策。

HIV-1慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征 临床分期 CD4+T细胞数 血浆HIV RNA 建议 症状期 （AIDS，严重症状) 任何值 治疗 无症状期，AIDS CD4+T细胞 ＜200/mm3 无症状期 ＞200/mm3 但＜350/mm3 多建议治疗，但存在争议* ＞350/mm3 ＞55,000(RT-PCR或bDNA) 一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS＞30%。血浆HIV RNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测CD4+T细胞计数和血浆HIV RNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏。 ＜55,000(RT-PCR) 许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS＜15%。   * 已有对照数据表明CD4+T细胞＜200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4+T细胞界限值在＜350/mm3。决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况。

延迟治疗的益处: 避免影响生活质量(如，不方便) 避免药物不良反应 延缓耐药的产生 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药品选择余地 节省抗病毒费用

延迟治疗的危险: 可导致免疫系统的损害不可逆转 抑制病毒的复制可能更困难 可能增加HIV传播的危险性 可能增加机会性感染治疗费用

提前治疗的益处: 避免了一些机会性感染发生 减少对免疫系统损害 容易遏制病毒复制 减少再传播 减少机会性感染治疗费用

提前治疗的危险: 因药物治疗导致的生活质量下降 药物副反应的累积 如果抑制病毒不满意，会较早产生 耐药 未来抗病毒治疗的选择余地有限 抑制了机体的特异性免疫反应 增加抗病毒治疗费用

联合治疗现存在的问题： 1、费用高 2、毒副作用较大 3、需长期用药 4、易出现药物抗性 联合治疗现存在的问题： 1、费用高 2、毒副作用较大 3、需长期用药 4、易出现药物抗性

做好抗病毒治疗需要做好下列工作： 需要政府认真贯彻落实国家四免一关怀政策 需要疾病控制部门的全力参与，做好感染者追踪管理 需要设立定点医院，做好培训 治疗以社区治疗为主 开展机会性感染治疗

谢 谢