疟 疾

疟疾（Malaria）是疟原虫经按蚊叮咬传播的传染病，临床特点为间歇性定时发作的寒战、高热、继以大汗而缓解，常有脾肿大与贫血。多发生在热带、亚热带和温带地区，病原治疗首选氯喹和伯氨喹啉联合治疗。

[病原学] 寄生于人类的疟原虫有4种，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫。

疟原虫的发育过程分两个阶段、有两个宿主。蚊为终末宿主，人为中间宿主。4种疟原虫的生活史相似。

（一）疟原虫在人体内的发育阶段 1.红细胞外期

子孢子蚊唾液→血液→肝细胞内→裂殖体一周→裂殖子（肝细胞破裂） → 被吞噬细胞消灭或重进血液→红细胞→小滋养体（环状体）→ 大滋养体→ 裂殖体→ 裂殖子 → 红细胞胀破→①大量裂殖子、疟色素代谢产物进入血液引起临床症状； ②小部分侵入其他红细胞重复增殖，间歇发作： ③部分裂殖子发育成雌雄配子体 吸入 雌性按蚊胃内 → 合子 → 动合子雌蚊胃壁 囊合子→ 孢子囊 逸出 子孢子蚊虫叮咬 入人体

疟原虫子孢子多型性假说

2.红细胞内期 （1）裂体增殖 （2）配子体形成

（一）疟原虫在蚊体内发育阶段   有性生殖 孢子增殖

［流行病学］ （一）传染源 （二）传播途径    中华按蚊     微小按蚊   雷氏按蚊   巴拉巴按蚊

（三）人群易感性

（四）流行特征 1.地区分布 2.季节性

发病机理和病理变化

疟疾的凶险发作主要见于大量疟原虫感染和进入高疟区的无免疫力的居民。

疟疾的病理改变主要是单核巨噬细胞系统增生。 脾脏 肝脏 脑 骨髓

其他器官如胃肠、肺、心、肾上腺等亦有不同程度的疟色素沉着。

[临床表现] 潜伏期：间日疟1~3周，三日疟3~4周，恶性疟1~2周，卵形疟2周左右。

（一）典型发作 1.间日疟 即间日定时的寒战发作，两次典型发作之间可无任何症状。

（1）寒战期：突然发病，寒战、面色苍白、唇指发绀、四肢发凉、脉速有力。持续10分钟到2小时。 （2）高热期：体温迅速上升，常达40℃或更高。头痛、全身酸痛、口渴、烦躁、面色潮红、皮肤干热、脉快有力，持续2~6小时。 （3）大汗期：高热后期大汗淋漓，体温迅速下降至正常，症状明显缓解，疲乏无力即入睡。持续2~3小时。

2.三日疟 寒热为三日发作一次，每次发作时间较间日疟略长，周期较规则。

3.卵形疟 与间日疟相似，症状多较轻。

4.恶性疟 临床表现多样化，起病多急骤，发热前可仅低热、畏寒、头痛等症状，继以弛张热或持续高热，可每日或间日发作，常无明显的缓解间歇，严重者可致脑型疟疾。

（二）其他临床表现 1.脾脏 早期轻度肿大、质软。反复多次发作后脾明显肿大、质较硬。

2.肝脏 轻度肿大、质软、有压痛、血清ALT可增高。

3.贫血 反复多次发作后，常有贫血，恶性疟疾贫血较显著。

（一）凶险发作 主要见于恶性疟。

1.脑型 起病急、高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄和抽搐、脑膜刺激征、反射亢进、失语、瘫痪等。

2.过高热型 持续高热可达42℃，谵妄、继之昏迷、抽搐，可在数小时内死亡。

（四）复发与复燃 间日疟及卵形疟病人常有复发。

（五）输血疟疾 由输入带疟原虫的血液而引起。潜伏期约7~10日，亦可长达一月左右，临床发作与蚊传疟疾相同。此型只有红细胞内期疟原虫，治疗后一般无复发。

[并发症] （一）黑尿热

（二）肾损害 1.急性肾小球肾炎 2.肾病综合征

[实验室检查] （一）血象

（二）疟原虫涂片检查 1.血液涂片 2.骨髓涂片 3.血清学检查

[诊断] （一）流行病学资料

（二）临床表现 间歇性定时寒战、高热发作，间日或三日一次，发作时有明显的寒战、高热和大汗，继之缓解，也可不规则发热、脾肿大与贫血。脑型疟疾可表现为急起高热、寒战、昏迷与抽搐。

（三）实验室检查 1.血象 2.疟原虫检查

（四）诊断性治疗

[鉴别诊断] （一）一般疟疾应与下列疾病鉴别： 1.败血症 2.伤寒 3.钩端螺旋体病

（二）脑型疟疾应与下列疾病鉴别： 1.流行性乙型脑炎 2.中毒性菌痢 （三）黑尿热应与其他急性溶血性贫血鉴别

[预后] 间日疟与三日疟预后良好。恶性疟常有凶险发作，死亡率较高。黑尿热预后亦较差。

[治疗] 一.一般治疗 1.一般疟疾

2.凶险型疟疾 （1）体温过高者 （2）低分子右旋糖酐 （3）抽搐 （4）脑水肿与呼吸衰竭

3.黑尿热 （1）立即停用可疑药物 （2）控制溶血反应

二.抗疟原虫治疗 （一）常用的抗疟药物 1.控制临床发作的药物 （1）氯喹 (第1、２天4次/日，第三天２次／日) （2）青蒿素（蒿甲醚首剂１６０mg、第２天８０mg,疗程５－７天） （3）奎宁 （4）哌喹 （5）磺胺类与甲氧苄氨嘧啶

2.控制复发和传播的药物 磷酸伯氨喹（伯喹３片／日，疗程８天） 3.主要用于预防的药物

（二）一般疟疾的治疗 首选氯喹和伯氨喹啉联合治疗。第1~3日两药同服，均为一次顿服，第4日单服伯氨喹啉；如需改用其他药物时，也应同时用伯氨喹啉，且其剂量和用法不变。

（三）凶险型疟疾 1.氯喹 可肌注或加在5%葡萄糖500ml中静滴，成人第1日0.3（基质），每8小时1次，第2、3日各0.3（基因）静滴。由于恶性疟原虫对氯喹的耐药性很高，故已较少应用。

2. 奎宁 目前应用较多，0. 5加在5%葡萄糖500ml中静滴，每8小时1次，第2、3日再各给0 2.奎宁 目前应用较多，0.5加在5%葡萄糖500ml中静滴，每8小时1次，第2、3日再各给0.5， 1~2次，有效抗疟浓度为2~5mg/L。该药对心肌毒性较大，应严密注视血压。

[预防] （一）管理传染源 1.根治现症患者 2.根治带疟原虫者 （二）切断传播途径 （三）保护易感人群

例1. 疟疾的传播媒介是 A. 鼠蚤 B. 按蚊 C. 黑线姬鼠 D. 蜱 E. 伊蚊 　　　　　　　　 （传染病学应试指南 北京大学医学出版社 2006.1） 答案：B 题解：疟疾是由蚊虫叮咬疟疾患者或带疟原虫者而传播，主要是中华按蚊。

B. 诊断错误，应修正诊断后重新制定治疗方案 C. 继续服用氯喹和伯氨喹,加用糖皮质激素 D. 改用奎宁 E. 暂停伯氨喹啉，对症处理 例２.男性25岁.夏末发病，寒战，高热，间隔一天发作一次，热退后自觉正常，血涂片查到间日疟原虫，诊断为疟疾（间日疟），服用氯喹和伯氨喹啉3天后出现腰痛，少尿，尿呈酱油色.化验:血 WBC 7.6×109/L，RBC 2.4×1012/L，Hb 86g/L ,尿胆原+，尿胆红素阳性，该患者应如何处理 A. 继续服用氯喹和伯氨喹啉 B. 诊断错误，应修正诊断后重新制定治疗方案 C. 继续服用氯喹和伯氨喹,加用糖皮质激素 D. 改用奎宁 E. 暂停伯氨喹啉，对症处理 　　　　　　　　 （传染病学应试指南 北京大学医学出版社 2006.1） 答案：E . 题解：该患者有寒战，高热等临床表现，且间隔一天发作一次，热退后自觉正常，夏季发病,血涂片查到间日疟原虫，间日疟的诊断很明确，服用氯喹控制症状，伯氨喹啉预防复发。3天后出现腰痛，少尿，酱油色尿等肾功能损害的表现，应考虑到抗疟药诱发黑尿热的可能，故应暂时停用抗疟药并对症处理。