上消化道大出血 (upper gastrointestinal massive hemorrhage) 中山大学附属第二 医院消化内科 陈其奎
概 念 上消化道出血 上消化道大出血: 部位、出血量/速度 临床表现
病 因 最常见病因:消化性溃疡(peptic ulcer)、急性胃粘膜病变(acute gastric mucosal lesion)、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌(gastric adenocarcinoma) 一、上胃肠道疾病:食道、 胃、 十二指肠、 胃空肠吻合术后空肠疾病 二、门脉高压 三、上胃肠道邻近器官或组织疾病 四、全身性疾病
临 床 表 现
呕血(hematemesis)与黑便(melena) 失血性周围循环衰竭:症状与体征(休克) 发热:<38. 5℃,持续3~5天 氮质血症:<6.7mmol/L(20mg/dl),持续3~4天 血象: 贫血:3~4小时后开始贫血 网织红细胞增多 4~7天,5~15% 白细胞增多 1~2×109/L,止血后2~3 天恢复正常
诊 断
早期识别 急性周围循环衰竭的病因识别 上下消化道出血的鉴别 呕血与咯血的鉴别(病因、方式、先兆、伴随症状、出血后情况) 早期识别 急性周围循环衰竭的病因识别 上下消化道出血的鉴别 呕血与咯血的鉴别(病因、方式、先兆、伴随症状、出血后情况) 上消化道出血与口鼻咽出血 黑便(真假出血)的鉴别 真假呕血的鉴别
出血量的估计 大便潜血(occult blood)试验 呕/便血量 症状、体症(血压、心率) 400~500mL:头昏、心悸、乏力
出血是否停止的判断 反复呕血,呕血为鲜红(血块)、 或黑便次数增多、粪质变薄,暗红色便 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现难以纠正 出血是否停止的判断 反复呕血,呕血为鲜红(血块)、 或黑便次数增多、粪质变薄,暗红色便 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现难以纠正 RBC↓、Hb↓、Hct↓、Re↑ Bun↑ ↑ 胃管监测,胃镜观察
出血的病因及部位诊断 ★病史、症状与体征 实验室检查 消化液检查 ★内镜检查(endoscopy):紧急内镜检查(24~48小时内)
溃疡出血
静脉曲张(varicose vein)
杜氏(Dieulafoy)病
动脉出血
★?X线检查:出血停止、 病情稳定(数天)后 ★?X线检查:出血停止、 病情稳定(数天)后 血管造影:>0.5ml/min(胃镜等难以确诊的) 放射性核素显象:99mTc标记胶体或RBC 吞线试验
治 疗 一、紧急处理:病情、 尤其是生命体征的监测 二、积极补充血容量 三、止血措施
(一)药物治疗 去甲肾上腺素口服 血管加压素:0.2~0.4u/min 生长抑素:25~50ug/h (奥曲肽、施他宁) H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)、 胃粘膜保护剂等
(二)三腔二囊管压迫止血 (三)内镜下止血: 局部喷洒 局部注射 静脉套扎 (四)手术治疗
金属夹止血
注射治疗
静脉套扎
静脉套扎