上消化道大量出血.

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1 上消化道大量出血

2 教学目标 上消化道出血的定义、常见病因 上消化道出血的临床表现 上消化道出血实验室及其他检查 处理原则及急救措施及依据
上消化道出血的常用护理诊断、措施及依据 饮食护理原则、病情观察要点及再出血的判断 结合典型病例制定完整护理计划 双气囊三腔管压迫止血期的护理 健康指导教学目标

3 概念 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰；胆道病变，胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。 上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％。 临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。

4 病因 十二指肠/胃溃疡 Duodenal/Gastric Ulcer (50%) 急性胃炎 Acute gastritis (20%)
食管静脉曲张Oesophageal Varices (5-10%) 反流性食管炎 Reflux oesophagitis (5%) 肿瘤 Malignancy 药物– NSAIDs, steroids, thrombolytics, anticoagulants

5 表现 出血方式 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 出血后代偿 潜血/黑便/呕血/便血 出血的颜色 出血速度、部位、时间 静脉回流减少
心输出量减少 动脉缺血 感染？ 体温调节中枢障碍 38.5℃ 3-5天 原因 氮 肾 肠源性 肠道吸收蛋白质↑ 轻度 3-4天 正常 肾前性 肾脏排泄↓ 轻度 功能性 肾 性 明显 时间长 器质性

6 表现 出血方式 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 出血后代偿 维持灌注 骨髓增生、血细胞增殖 ADH、醛固酮

7 实验室检查及其他检查 实验室检查 内镜检查：病因诊断的首选方法 X线钡餐 核素、动脉造影 吞线实验

8 诊断 早期识别 出血量估计 确定病因和出血部位 是否有继续出血 潜血→寻找原因 呕血→咯血？鼻衄？口腔？ 黑便→出血？食物？药物？上？下？
便血→痔？上？下？ 休克→其他原因的休克？ 病史 体征 相关检查 溃疡？ 肝硬化？ 急性胃粘膜病变？

9 治疗和护理 一般治疗 一般护理 补充血容量 病情观察 止血 用药护理 对症支持 当Hb<70g/L,Bp<90mmHg
NS、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量 尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环 输入量可根据估计的失血量来确定 保持血红蛋白不低于90～100g／L 肝硬化病人宜输鲜血（库存血含氨量高） 胃内降温 止血剂口服 保护胃粘膜 抑酸 内镜下止血/手术 胃底食管静脉曲张 如何护理？

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11 治疗和护理 一般治疗 一般护理 补充血容量 病情观察 止血 用药护理 对症支持 胃内降温 止血剂口服 保护胃粘膜 10-14℃冰水灌注 抑酸
内镜下止血/手术 胃底食管静脉曲张 10-14℃冰水灌注 去甲肾上腺素8mg+1000ml水 凝血酶 孟氏液 P.O.或经胃管滴注入胃 用于胃、十二指肠出血

12 治疗和护理 药物 三腔二囊管 内镜止血 手术 可降低门脉压力 血管加压素 生长抑素 严格控制滴速 严密观察不良反应

13 治疗和护理 药物 插管前仔细检查，协助插管 注气：胃囊150-200ml 三腔二囊管 食管囊100ml，分别标记 内镜止血
手术 插管前仔细检查，协助插管 注气：胃囊 ml 食管囊100ml，分别标记 固定，加压0.5Kg ①密切观察 ②定时做好口鼻清洁、湿润 ③床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用 ④经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整 ⑤经胃管冲洗胃腔，清除积血 ⑥病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整 ⑦如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除 ⑧加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟 ⑨出血停止后保留管道观察24h

14 治疗和护理 药物 三腔二囊管 内镜止血 手术 ①观察24h无继续出血可拔管 ②口服石蜡油20-30ml，防止粘连 ③抽尽气体，拔管要缓慢轻巧
④继续观察病情

15 治疗和护理 一般护理 病情观察 用药护理 对症支持 环境 休息 体位 饮食 心理 晨间护理

16 治疗和护理 一般护理 病情观察 用药护理 对症支持 生命体征q0.5-1h 24h出入量 症状 体征 实验室检查 是否有继续出血

17 治疗和护理 ①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 ②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进
③周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 ④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高 ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 ⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止

18 The End