尿崩症

定 义 尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征

分类 下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性 肾脏对AVP反应缺陷:肾性 ― 临床综合征 ●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿

基 本 概 念 正常成人每日尿量:1000—1500ml 多尿为 >2500ml(>30ml/kg体重) 尿PH : 弱酸性 尿比重: 1.015—1.025 尿渗透压: 40—1400(平均600—800) mOsm/kg (mmol/kg.H2O) 血渗透压: 290--310(平均300) (mmol/kg.H2O)

AVP的结构和合成 精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转

AVP的结构和合成 下丘脑视上核,室旁核 ↓ AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 ↓ 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血

抗 利 尿 激 素 (精氨酸加压素) Arginine Vasopressin (AVP) 视上核，室旁核 垂体束 产生: 下丘脑 储存释放 ：垂体 神经末梢分泌囊泡胞吐AVP 血循环 效应器：肾（小管） 刺激：血浆渗透压 垂体后叶 肾 肾

AVP受体 G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管—调节体内水代谢 基因突变—致肾性尿崩症

AVP的作用 受体 靶器官 作用 V1 收缩 V2 血管平滑肌 V1a 心脏 心率↓ 肝脏 糖原分解↑ 肾脏 V1b 垂体前叶 肾素分泌↓前列腺素合成 ↑ 垂体前叶 ACTH释放↑ 大脑 记忆力↑，止痛，退热 V2 肾远曲小管，髓质外带集合管 水通透性↑，抗利尿 肾髓质外带集合管，亨利攀升支粗段 水，尿素通透性↑，抗利尿，Na+重吸收↑

AVP的作用 调节体内水代谢，维持水平衡 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时 催产、排乳作用（微弱） 直接促进ACTH释放 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解、可引起血小板聚集

AVP的作用 调节体内水代谢,维持水平衡 AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合 →激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→ 水孔蛋白2表达→水份重吸收

AVP 分泌的调节 血浆渗透压感受器（主要） 血钠浓度？ 血浆渗透压<280mOsm,Avp停止分泌 容量感受器（血容量剧烈变化时） 化学感受器（颈动脉体）Po2↓,Pco2↑→促进AVP释放

ADH释放的控制调节 1)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280～310mOsm/(kg·H2O)， 血渗压在280～800mOsm/kg·H2O范围波动时，AVP含量与渗透压成线性关系 2)血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器

3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值

血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系 口渴 渗透压阈值 血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系

中枢性尿崩症的病因和发病机理 血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常 轴突通路或垂体后叶受损 原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病 遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变 Wolfram综合征 垂体手术后:半数出现尿崩, 多一过性, 3-7天恢复

肾性尿崩症的病因和发病机理 AVP受体缺陷(基因突变) 肾脏对AVP反应的各环节损害 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积 遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%) 常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%) 继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱

妊娠期尿崩症 妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加, 拮抗AVP 胎盘产生AVP酶, AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症

临床表现 中 枢 性 尿 崩 症 1.可见于任何年龄，青少年多，男>女(2:1) 多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确 尿量 > 4L/d (可达18L/d)，偶有40L/d者 饮水和排水大致相等，体力下降 智力接近正常 2.伴随病症状(原发病症状) 肿瘤压迫症状 外伤后症状 垂体前叶功能减退症状 中 枢 性 尿 崩 症

临床表现 起病 起病缓慢，或少数突然起病，多见于中枢性 遗传性者常幼年起病，男：女约2：1 多尿 多大于5～10L，尿比重多1.000~1.005， 小于1.008，部分性尿崩比重可达1.010， 随机尿渗透压＜血渗＜300，轻症尿渗可 ＞血渗，但禁水后，尿渗＜600

临床表现 口渴、狂饮 脱水征 颅内肿瘤压迫症状 生长发育障碍（儿童期或青春期前中枢性尿崩） 中枢性尿崩可伴垂体前叶功能减退，此时尿崩症状减轻，激素替代后症状再现或加重 家族性肾性尿崩 肾小管病变 Wolfram综合征——遗传性疾病，肾性尿崩，糖 尿病、反流性尿失禁、视神经萎缩、神经性耳聋 原发性烦渴

辅助检查 尿比重： 多〈1.005， 部份达1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O 高渗盐水试验: 3%盐水0.1ml/kg/min滴注

辅助检查 禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿 量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变 足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑, 血渗透压可升高→对加压素有反应

辅助检查 禁水加压素试验 肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不 足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑, 血渗透压可升高→对加压素无反应

方法 禁水前测：体重、血压、心率、尿量、尿比重、尿渗、血渗 10PM开始禁水，第二天8AM开始，每2小时测体重、血压、心率、尿量、尿比重、尿渗 连续两次尿渗<30mOsm/L，血压明显↓, 或体重↓〉3%, 或有明显精神症状, 或至“平台期”即达平顶高峰，测尿渗、血渗 血渗皮下注射加压素5u 注射后1小时测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗， 2小时加测血渗透压

结束禁水试验的提示 1) 体重减少>3%～5% 2) BP下降>20mmHg以上 3) 体位性低血压 4) 连续2次尿渗压上升 < 30mOsm/kg·H2O 5) 连续2次尿量和尿比重变化不大

结果判断 正常人禁水后: 尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重>1.020 血渗压无明显变化 尿渗压 > 800mOsm/kg·H2O

尿崩症患者禁水后 尿量不减少, 尿比重 < 1.010 血渗压升高 尿渗压变化不大; 尿渗压<血渗压

部分性尿崩症: SG: 可以 > 1.015，但是 < 1.020 尿渗压 < 800mOsm/kg·H2O 尿渗压 > 血渗压

禁水加压试验结果判断 禁水后 注射AVP后 正常 精神性 完全中枢 部分中枢 肾性 正常 精神性 完全中枢 部分中枢 肾性 正常 精神性 完全中枢 部分中枢 肾性 正常 精神性 完全中枢 部分中枢 肾性 尿量 ↓ ↓ — —或↓ — — —或↓ ↓↓ ↓ — 尿比重 ↑ ↑ — —或↑ — — —或↑ ↑↑ ↑ — 尿渗压 ↑ 接近 — ↑ —　 — —或↑　 ↑↑ ↑ — >750 正常 <600 >10% <10% 血渗压 — 不超过 ↑ ↑ — — —或↑ ↑ ↑或— ↑ 正常 >300 尿渗/ >= 接近于 <1 >1 <1 — —或 >1 >1 <1 血渗 2.5 2.5 <1.5 正常

辅助检查 禁水加压素试验 注意事项: ①与病人充分沟通, 取得病人配合 ②试验过程密切观察病人 ③不禁食 ④检测尿比重时,注意进行室温校正 ⑤明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用

辅助检查 禁水加压素试验 结果分析: ①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 ②完全性中枢性尿崩症: 血渗透压〉300mOsm/kgH2o 尿渗透压〈血渗透压 注射加压素后尿渗透压↑〉50%

辅助检查 禁水加压素试验 结果分析: ③部份性中枢性尿崩症: 血渗透压〈300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5 注射加压素后尿渗透压↑9～50% ④肾性尿崩症: 禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压↑〈9%

辅助检查 DDAVP治疗试验 2～4ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 无烦渴和多尿, 且无水中毒→9:1可能为中枢性 无多尿仍烦渴,且水中毒→20:1可能精神性烦渴 无反应→肾性尿崩症

辅助检查 血AVP检测 影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变 其它检查:电解质、肾功能、激素 眼底检查

诊断标准 1) 尿量 > 4～10L/d 2) SG: 1.005～1.003 3) 尿渗透压<血渗透压 (尿渗压:< 50～200mOsm/kg·H2O) 4) 补水不充分时血钠升高(血钠>150mmol/L) 5) 血浆AVP下降 6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加 7) ADH(抗利尿激素)可明显改善症状

鉴别诊断 1. 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症: 家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高 3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻

鉴别诊断 高渗性多尿: 低渗性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、 肾上腺皮质功能减退 肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、 肾性尿崩症、精神性烦渴

诊断思路 多尿 ↓尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 ↓ ↓ 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 ↓ 正常、中枢性、 肾性 高渗性多尿 低渗性多尿 ↓ ↓ 糖尿病等 测尿量、 禁水加压素试验 ↓ 正常、中枢性、 肾性 影像学检查(病因鉴别)

禁水加压试验 禁水后尿渗/血渗 >1.0 <1.0 注射AVP后尿渗升高程度 注射AVP后尿渗升高程度 <9% >9% 9-45% <9% >50% 正常或精 神性多饮 部分性,中 枢性尿崩 可能中枢性尿崩 肾性尿崩 完全中枢 性尿崩 测AVP 低 高 中枢性 肾性

治疗 中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 ①垂体后叶素水剂:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 适用于暂时性 ②长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染

治疗 ③1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物 抗利尿作用↑， 几乎无加压作用 N端半胱氨酸脱氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍 第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用↓↓ 抗利尿作用↑， 几乎无加压作用

治疗 目前治疗中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.1～0.4mg/d 鼻喷雾剂:10～20Ug/bid 肌注或静注:1～4Ug/bid 注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿

治疗 口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪:利钠>利水，血容量↓刺激AVP分泌， 肾小球滤过率减少 25～50mg， bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成， 促AVP释放 对肾性尿崩症无效 0.125～0.25g、 qd～bid 低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒

治疗 安妥明:刺激AVP释放， 或延缓降解 0.5～0.75，tid 肝损害、肌炎、 胃肠反应 卡马西平:刺激AVP 释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、 白细胞减少

治疗 肾性尿崩症 去除原因:停药，纠正电解质紊乱 消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和 药物:噻嗪类 电解质的重吸收， 抑制PG合成酶 25～50mg， tid 阿米托利:肾浓缩功能增强， 减少尿量 10～20mg/d，分次服

治疗 肾性尿崩症 吲哒帕胺:类似HCT 2.5～5mg， qd～bid 监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症: 阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP

治疗 精神性烦渴: 妊娠期尿崩:DDAVP 基因疗法 动物实验证明对中枢性尿崩症有效 行为疗法 对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人

部份中枢性病人: MRI有异常:垂体柄增粗、小结节等 但临床尚不能明确病因 儿童特发性中枢性尿崩症 定期随访

治疗（一） 完全性中枢性尿崩——激素替代（长期、终生） 部分性中枢性尿崩——激素替代或口服药 肾性尿崩尿量＞4000ml/天，应药物治疗

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