流 产 abortion 郑大一附院妇产科 李爱军.

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流 产 abortion 郑大一附院妇产科 李爱军

妊娠时限 28周 37周 42周 过期妊娠 早期流产 晚期流产 早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠 12周 流产 早产 足月妊娠

定 义 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产

分 类 早期流产:≤ 12周 晚期流产:13 ~ 28周 自然流产:占10% ~ 15% 人工流产

病 因 胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素

1.胚胎因素 胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括: 数目异常 结构异常 引起染色体异常的因素有两类 环境因素 遗传因素

流产时染色体异常的发生率

2.母体因素 全身性疾病:感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病:宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常:黄体功能不足、甲低 创伤刺激:躯体创伤、精神创伤 不良习惯:吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等

3.免疫因素 组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等 4.环境因素  ①化学物质(砷、铅、苯、甲醛等) ②物理因素(放射线、噪音及高温等)

病 理 据胎盘发育情况而不尽相同。 孕5周 孕周<8w,胎盘发育不成熟,易与底蜕膜分离,出血不多。

孕8~12w,胎盘绒毛发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固,常不易完整排出,致使出血多。 孕11周 孕8~12w,胎盘绒毛发育茂盛,与底蜕膜联系较牢固,常不易完整排出,致使出血多。

孕12w后,胎盘已完全 形成,先腹痛后排出胎儿、胎盘。 孕20周 孕12w后,胎盘已完全 形成,先腹痛后排出胎儿、胎盘。

临床表现 停经 阴道流血和腹痛 根据流产发生的时间不同,症状不一样。 早期流产—先有阴道流血,再有腹痛 晚期流产—先有腹痛,再有阴道流血

临床类型 先兆流产(threatened abortion) 难免流产(inevitable abortion) 不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abortion)

先兆流产 妇检: 宫颈口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠产物未排出 症状:停经后少量阴道流 血,后伴轻微下腹痛或腰背 痛。

难免流产 症状:阴道流血量增多 阵发性下腹痛加剧 可伴阴道流液 妇检:宫口扩张 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫:大小与停经周 相或略小

不全流产 症状:子宫出血持续不止 妇检:宫口扩张 宫颈口持续性血液流出 部分胚胎组织排出体外 部分组织残留于宫腔内嵌于宫颈口 子宫小于停经周数

完全流产 症状:阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 妇检:宫口关闭 子宫接近正常大小

各种类型流产的鉴别诊断 类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中→ 多 加剧 扩张 相符或略小 不全流产 少→ 多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞或闭 小于妊娠周数 完全流产 少→ 无 全部排出 正常或略大

三种特殊情况 稽留流产(missed abortion) 习惯性流产(habitual abortion) 流产感染(septic abortion)

稽留流产 定义:胚胎或胎儿死亡, 滞留在宫腔内尚未自然排 出。 早孕反应消失,子宫不见 增大,反而缩小,妊娠中 期,胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状态。

习惯性流产 原因: 定义:自然流产连续发生3次或以上者。 复发性流产:连续2次及以上的自然流产,通常发 生在同一个月份。 早期流产原因:染色体异常、黄体功能不足、甲低 晚期流产原因:宫颈内口松弛、子宫肌瘤

流产感染 原因:各类流产均可发生,多见于流产过程中流血时 间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染 查体:体温升高,腹部有压痛,反跳痛 妇检:可有恶臭分泌物 宫颈有举痛 宫体压痛 附件增厚有压痛 有脓肿形成者可触及包块

各种类型流产之间的关系 先兆流产 稽留流产 难免流产 完全流产 不全流产 习惯性流产 感染性流产 正常妊娠

诊 断 病史 停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出 妇查 宫口情况 宫体大小 附件 辅查 B超 妊娠试验(hCG) 血孕酮

鉴别诊断 结合病史、临床表现与辅助检查 异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤

先兆流产 治疗 卧床休息,禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片 继 续 妊 血止,B超是胚胎存活 娠 保 治疗2周 胎 ⌒ 胚 存 活 ︶ 卧床休息,禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片 终 止 妊 娠 临床症状加重,B超 示胚胎发育不良

治疗 难免流产 尽早使胚胎、胎盘组织完全排出 完全流产 不需特殊处理 不全流产 一经确诊,尽快清宫

稽留流产 治疗 术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周,清宫术 轻柔操作,谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周,引产 雌激素制剂,提高子宫肌对缩宫素的敏感性 催产素引产,利凡诺引产或前列腺素引产等

习惯性流产 治疗 孕前遗传咨询 黄体功能不足给以黄体酮或hCG 宫颈内口松弛: 孕前—宫颈内口修补术 孕后—孕12 ~18周行宫颈内口环扎术 免疫治疗:原因不明的习惯性流产

流产感染 治疗 原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物 阴道流血不多,控制感染后再刮宫 阴道流血多,静滴广谱抗生素同时,用卵圆钳钳出大块残留组织;术后继续应用抗生素,控制感染后彻底刮宫

病案分析

患者,女、25岁、已婚,既往月经规律,停经60天出现 少量阴道流血,无下腹痛,尿妊娠试验(+),1周后阴道流 血增加,明显多于月经量,并有小块肉样组织从阴道排 出,伴阵发性下腹痛,感头昏、无力。 查体:体温37℃,脉搏110次/分,血压80/50mmHg, 腹部无压痛,未触及包块。 妇科检查:阴道内有大量血液,宫口可容1指,有活动性 出血,宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛,双附件区 未及异常。 请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。

诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织

教学要求 了解流产的定义、原因 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理

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