SARS臨床護理實務 台大醫院 護理部 黃月嬌 督導長

SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)-WHO,2003,3,15 疑似病例： 發高燒(>380C) 呼吸症狀，包括咳嗽、呼吸急促、呼吸困難 並且包括下列一種或一種以上： 十天內到過疫區或與SARS個案親密接觸(密集區不限) 可能個案： CXR診斷為肺炎、或有呼吸窘迫症候群(RDS) 其它伴隨症狀：頭痛、肌肉酸痛、腹瀉

SARS致病機轉與治療 分期 處置 潛伏期 (2~10天) 隔離 症狀監測 第一期 (1~7天) 病毒複製期 抗病毒藥物 第二期 (7~14天) 細胞激素風暴期 (肺部發炎、破壞) 用類固醇治療 第三期 (14天↑) 肺纖維化期 (呼吸衰竭、續發感染) 注意藥物副作用、免疫抑制

臨床實務篇- 和平醫院後之因應 就醫者核對健保卡 人員全面戴口罩、勤洗手、每日量體溫、填檢疫申報單 監測員工健康與通報 減少大型聚會 人員分區支援

SARS臨床實務篇 急診SARS護理要點 疑似SARS個案護理 可能SARS個案護理-一般病房 -加護病房

急診部處理SARS一景 急、門診就醫 病患 救護車 4/24後全面戴N95、洗手* 住院或轉院 後-救護車出入口 前-隔離室

急診-SARS護理 (1) 目的：篩檢出SARS個案，以進一步處置與隔離 篩檢站 人員保護：穿戴N95口罩、隔離衣、勤洗手、改變作業方式先問診 篩檢出並隔離懷疑個案： 症狀及病史：Fever>380C、呼吸症狀、十日內到過疫區或接觸過SARS病患 未符合三項個案：戴一般口罩→隔離區

急診-SARS護理 (2) 立即通報感控小組 高度懷疑個案： 1.戴N95口罩→獨立、負壓隔離照護空間→直到排除為SARS為止 2.就醫 掛號手續： 他人代辦、錢幣過夜再拿出來

急診-SARS護理 (3) 家屬戴外科口罩，無症狀者禁入隔離室 通報CDC 隔離室(高度懷疑者) 患者檢查：項目如CXR、CBC、CRP、LFT、swab、urine、stool 監測及處理臨床症狀 家屬戴外科口罩，無症狀者禁入隔離室 通報CDC 病人轉送與住院： 離院疑似病人衛教：症狀監測、自我照護隔離、就醫 使用後物品處理：救護車、隔離室,,,均需以0.05%漂白水消毒

疑似SARS個案護理 隔離防護： 病情監測及處置：CXR、檢體、vital sign CXR： 肺炎或呼吸症狀加劇者參考可能個案之處理 採飛沫隔離防護措施、病人入住非中央空調房間或隔離病房 病患避免外出，限訪客、必要時戴N95口罩 病情監測及處置：CXR、檢體、vital sign CXR： 肺炎或呼吸症狀加劇者參考可能個案之處理 隔離室環境介紹 出院後衛教

可能SARS個案護理-病房(1) 『高感染性隔離防護 』+『肺炎護理』 高感染性隔離防護(參考probable SARS隔離防護措施) 依流程執行 作好防護措施，近距離或常時間照顧時N95口罩(或P100)+全面式防護面罩，如抽血、抽痰 比照AIDS病人照顧，不使用needle 集中護理：給藥、量vital sign、三餐(丟棄式餐盒) 、抽血， 必要時病人也戴N95口罩 廢棄物： 依probable SARS之感染管制措施執行

病房清潔 減少工友進入時間與頻率 每天至少清潔一次 專用清潔用具、最後清(病室、前室使用不同清潔用具) 儀器：先包好再進入，使用後於前室用漂白水清潔後再推出 終期消毒：空調循環2小時→漂白水清潔x3→空調循環2小時

可能SARS個案護理-病房(2) 病程進展監測 呼吸照護 監測vital sign、SpO2(可教病人自己測量) 必要時使用O2、suction(丟棄式，bag內加0.05%漂白水) 腹瀉 發燒：panodol無效 營養及水電解質平衡 知覺剝削、面對疾病的害怕或認識不足 藥物使用：抗病毒藥物Ribavirin、其它

可能SARS個案護理(3) 病人及家屬衛教 病人衛教：隔離重要性、治療原則、大小便處理、ADL 禁止訪客、未經許可病人不可外出 必要時經感控小組同意，採隔離措施下外出 保護病人隱私 每天至少通電話聯絡家屬 兒科病人必要時父母著隔離裝備入內

可能SARS個案護理-加護病房 一般性原則與病房一樣 要點『嚴格隔離防護』 +『ARDS病人護理』 趕時間、無預期的處置是隔離防護的致命傷 (確定傳染途徑前暫採三級隔離防護) 趕時間、無預期的處置是隔離防護的致命傷 裝備好自己及伙伴才可照顧病患

可能SARS個案護理-加護病房 高感染隔離防護 確實遵守 probable SARS感染管制措施 隔離室負壓? 確實由隔離室的前室進出、Mask、隔離衣、洗手 Resting area Iso Rm ICU station Pt 工作人員、病患及污物之動線(病房分為隔離室、其它病室及清潔空間)

可能SARS個案護理-加護病房 Routine vital sign etc. 由central monitor 及病室外透明玻璃監測病人病患，必要時再入內 Physical Care：需有完整的保護、減少面對病患及45o角位置 記錄、X光片、非立即使用藥物等不帶進隔離室 志願書：

可能SARS個案護理-加護病房 Invasive procedure 應為elective，避免emergency(**) 預先備好侵入性導管插入之用物包，如on CVP、Arterial line、ET tube 必要時穿戴好之人員stand by 可能之技術演練(**)

可能SARS個案護理-加護病房 呼吸加強照護(監測、O2使用、插管 & 呼吸器使用) 不拍痰、不使用Nebulizer、BiPAP、CPAP O2：氧氣鼻管→non-rebreathing mask →VCR(用人工鼻) 插管 插管前病人解釋，取得配合 On CVP line (可靠IV line) Sedation (減少咳嗽、fighting)會持續用 約束 呼吸器設定：PCV + PEEP(小心氣胸等) 同時使用NG feeding、on Foley Prone position(可能會)、甚至ECMO使用 Suction：密閉抽痰系統

入隔離室前準備 前室中(請注意我的笑容!)

隔離室外(walking talking 指揮的醫師) SARS臨床照護-加護病房一景 病室內穿戴隔離裝備的人員 隔離室外(walking talking 指揮的醫師)

SARS個案護理-加護病房 血球降低：淋巴球及血小板 體液及電解質平衡 腹瀉 營養 發燒 溝通問題 知覺剝削、面對疾病的害怕 藥物使用：抗病毒藥物Ribavirin、Steroid、IVIG、抗生素

因應一般病房 SARS病人插管/急救 制定計劃性插管及急救注意事項 成立插管支援小組 隔離室加裝monitor

SARS個案護理-其它 病患院內轉運 病患轉院運送 遺體護理 CPR家屬照顧 兒科SARS 產科SARS 手術開刀

護理人員自我防護之道 不過度恐慌(會自亂腳步) 避免長時間、近距離接觸 減少緊急處置(小心忙裡錯!) 正確使用口罩(N95口罩密合?)，必要時加眼罩/防護面罩(禁止先戴一般口罩再戴N95口罩,密合最重要) 確實洗手

看好程序、做好防護再入出隔離室 隔離措施重點在於您是否確實遵照隔離防護標準

護理人員自我防護之道 如果您有不明原因發燒或呼吸症狀或可能感染 立即向感控小組或護理長報告 脫下口罩的時間安全嗎?-單獨進食、不群聚聊天 不以手揉眼睛或接觸鼻子 確實遵照護護隔離標準(問清楚再入內) 事先熟悉隔離防護措施、預先演練 夜間請由夜班護理長請有經驗單位支援 必要時或下班前沖澡後再回家 如果您有不明原因發燒或呼吸症狀或可能感染 立即向感控小組或護理長報告 脫下口罩的時間安全嗎?-單獨進食、不群聚聊天

我們能作什麼 SARS已經不再只是境外移入、不再只是存在收治SARS個案的醫院 潛伏期的個案會到各地就醫，以不同的診斷住到醫院內 發現並處理個案是大家共同的責任 面對它、及早準備是最重要的

我們能作什麼 全體落實、完整的防離防護措施才是有效的! 掉一個人都不行!

投入SARS照護的 第一線同仁 感謝您!加油!