神经病学

第二十章 睡眠障碍

第二十章 睡眠障碍 概 述 第一节 失眠症 第二节 发作性睡病 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 第四节 不安腿综合征

概 述

概 述 睡眠的生理 快速眼动相（rapid eye movement, REM） 概 述 睡眠的生理 快速眼动相（rapid eye movement, REM） 非快速眼动相（non-rapid eye movement,NREM）

概 述 NREM的特征 全身代谢减慢、对外界的反应减少 EEG出现慢波、纺锤波及K-复合波 EMG显示肌肉活动减少

概 述 NREM分期 1期（入睡期） 2期（浅睡期） 3期（中度睡眠期） 4期（深度睡眠期）

概 述 REM的特征 自主神经不稳定，肌张力进一步降低 各种感觉功能明显减退 概 述 REM的特征 自主神经不稳定，肌张力进一步降低 各种感觉功能明显减退 REM睡眠脑活动和脑电图表现与NREM 1期相似出现快节律波夹杂有锯齿状波和θ波 EOG出现各方向的快速眼动 EMG中肌肉活动减少或消失，此期易出现血流动力学异常

概 述 正常的睡眠结构 睡眠开始首先进入NREM，经过一段 时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替进行，一般每夜4～6个交替周期，其中NREM占75％～80％，REM睡眠占20～25%

概 述 控制睡眠的解剖结构 与睡眠有关的神经递质 正常的睡眠结构 网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等 概 述 正常的睡眠结构 控制睡眠的解剖结构 网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等 与睡眠有关的神经递质 乙酰胆碱、多巴胺、5－羟色胺、肾上腺素、γ－氨基丁酸等

第一节 失眠症 Insomnia

第一节 失眠症 概 念 失眠是以入睡及/或睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患

第一节 失眠症 诊 断 1.患者主诉有失眠 包括入睡困难（卧床30分钟没有入睡）、易醒、频繁觉醒（每夜超过2次）、多梦、早醒或醒后再次入睡超过30分钟，总睡眠时间不足6小时。有上述情况1项以上，同时伴有多梦、醒后有头昏、乏力等不适症状

第一节 失眠症 诊 断 2.社会功能受损 白天有头昏、乏力、精力不足、疲劳、昏昏欲睡及注意力不集中等症状，严重者出现认知能力下降从而影响工作和学习

第一节 失眠症 诊 断 3.上述情况每周至少3次，持续至少一个月 4.排除各种神经、精神和躯体疾病 诊 断 3.上述情况每周至少3次，持续至少一个月 4.排除各种神经、精神和躯体疾病 5.多导睡眠图作为失眠的客观指标 睡眠潜伏期超过30分钟；实际睡眠时间每夜少于6小时；夜间觉醒时间超过30分钟

第一节 失眠症 治 疗 1．睡眠卫生教育和心理治疗 2．药物治疗： 第一代 巴比妥类 第二代 苯二氮卓类 治 疗 1．睡眠卫生教育和心理治疗 2．药物治疗： 第一代 巴比妥类 第二代 苯二氮卓类 第三代 非苯二氮卓类  :佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆 其他：褪黑素、抗焦虑药物、抗抑郁药物、中药

第二节 发作性睡病 Narcolepsy

第二节 发作性睡病 概 念 是一种原因不明的慢性睡眠障碍 不可控制的病理性睡眠 猝倒发作 睡瘫瘫痪 睡眠幻觉 四大主征

第二节 发作性睡病 病因及发病机制 病因 发病机制 易感基因位于6号染色体上的人白细胞抗原（HLA）等位基因DQA1*0102、DQB1*0602、DRB1*1501 遗传因素 病因 情绪、压力、疲劳、过饱等是发作性睡病诱发因素 其他 脑干的神经元之间的功能失衡 影响REM睡眠的调节 脑脊液中食欲素水平降低可能是发作性睡病的一项敏感特异的指标 发病机制

第二节 发作性睡病 临床表现 概念 1.病理性睡眠 白天突然发生不可克制的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以在一些运动如上课、驾车、乘坐汽车、看电视等情况下发生，甚至在吃饭、走路、洗澡时都可能发生 睡眠持续时间从几分钟到数小时不等 与正常人疲劳时的睡眠不同，它不能被充分的睡眠所完全缓解

第二节 发作性睡病 临床表现 2.猝倒发作 觉醒时突然躯体随意肌失去张力而摔倒，持续几秒钟，偶可达几分钟，无意识丧失 3.睡眠瘫痪 概念 2.猝倒发作 觉醒时突然躯体随意肌失去张力而摔倒，持续几秒钟，偶可达几分钟，无意识丧失 3.睡眠瘫痪 发生于刚刚入睡或刚觉醒时数秒钟到数分钟内，表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，患者常有濒死感，这种发作可以被轻微刺激所终止

第二节 发作性睡病 临床表现 4.睡眠幻觉 出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中，也可发生于睡眠开始 概念 4.睡眠幻觉 出现于睡眠到觉醒之间的转换过程中，也可发生于睡眠开始 幻觉内容包括视、听、触觉的成分，常常有类似于梦境般的稀奇古怪的内容

第二节 发作性睡病 临床表现 5.自动行为 患者在看似清醒的状态下出现漫无目的的单调、重复的动作，需与癫痫复杂部分发作和失神发作相鉴别

第二节 发作性睡病 临床表现 6.其他症状 可有睡眠时不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等 概念 6.其他症状 可有睡眠时不自主肢体运动、夜间睡眠不安、记忆力下降等 该病通常于10~30岁起病，很少在5岁以前和50岁以后发病，男、女发病率差别不大

第二节 发作性睡病 诊 断 目前发作性睡病的诊断标准 1.嗜睡或突然感觉肌无力 2.白天频繁小睡或突然进入睡眠的症状持续至少3个月 诊 断 概念 目前发作性睡病的诊断标准 1.嗜睡或突然感觉肌无力 2.白天频繁小睡或突然进入睡眠的症状持续至少3个月 3.猝倒发作 4.相关症状还包括睡眠麻痹、睡眠幻觉、自动行为、夜间频繁觉醒

第二节 发作性睡病 诊 断 概念 5.多导睡眠图证实下述一项以上：睡眠潜 伏期＜10分钟；REM睡眠潜伏期＜20分 钟；多次小睡潜伏期实验（MSLT）平均 潜伏期＜5分钟；出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠 6. HLA检测证实DQB1*0602或DR2阳性

第二节 发作性睡病 诊 断 7.临床症状不能用躯体和精神方面疾病解释 诊 断 概念 7.临床症状不能用躯体和精神方面疾病解释 8.可以伴有其他睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍或中枢性或外周性睡眠呼吸暂停，但不足以引起以上症状的主要原因 以上8项中如符合第2和第3两项， 或符合1、4、5和7项，均可诊断

第二节 发作性睡病 鉴别诊断 特发性睡眠过多症 青少年嗜睡贪食征（Kleine-Levin综合征） 复杂部分性癫痫发作 概念 特发性睡眠过多症 青少年嗜睡贪食征（Kleine-Levin综合征） 复杂部分性癫痫发作 其他 （低血糖反应性发作性睡病、低血钙性发作性睡病、脑干肿瘤所致的发作性睡病）

第二节 发作性睡病 治 疗 1 1 一般治疗 保持生活规律、养成良好的睡眠习惯、控制体重、避免情绪波动、白天有意安排小憩以减轻症状。尽量避免较有危险的体育活动，如登山、游泳、驾车及操作机械等。对患者进行心理卫生教育，减轻心理压力

第二节 发作性睡病 治 疗 药物治疗 传统的中枢兴奋剂： 苯丙胺、派甲酯、马吲哚、匹莫林 新型中枢兴奋剂 ： 治 疗 概念 2 药物治疗 传统的中枢兴奋剂： 苯丙胺、派甲酯、马吲哚、匹莫林 新型中枢兴奋剂 ： 1. 莫达非尼每日200~400mg 2. 三环类抗抑郁药对猝倒发作疗效较好 3. 左旋多巴及单胺氧化酶抑制剂司来吉兰 （selegiline）对提高觉醒度也有一定的疗效

Obstructive Sleep Apnea Syndrome 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 Obstructive Sleep Apnea Syndrome

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 概 念 是指在每晚的睡眠中，反复出现呼吸暂停和低通气次数30次以上，或平均每小时呼吸暂停和低通气次数4次以上（通常用呼吸紊乱指数RDI或呼吸暂停低通气指数AHI表示）

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 病因及危险因素 ①年龄增大 ②男性，因其气道较女性狭长 ③肥胖及颈围增粗 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 病因及危险因素 ①年龄增大 ②男性，因其气道较女性狭长 ③肥胖及颈围增粗 ④鼻咽部疾病和气道解剖异常，如扁桃腺及腺样体肥大、鼻中隔弯曲、下颌后移、小下颌等

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 病因及危险因素 ⑤长期大量饮酒及服用镇静药物 ⑥内分泌疾病，如甲状腺功能减退及肢端肥大症等 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 病因及危险因素 ⑤长期大量饮酒及服用镇静药物 ⑥内分泌疾病，如甲状腺功能减退及肢端肥大症等 ⑦遗传体质和遗传疾病也明显影响该病的发生和发展，例如Treacher-Collins综合征、Down综合征、Apert’s综合征、软骨发育不全等

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 发病机制 咽部肌群收缩调节功能改变为主要因素 遗传与变异 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 发病机制 咽部肌群收缩调节功能改变为主要因素 遗传与变异 中枢的调控能力、肺容量及从睡眠中唤醒能力均可影响OSAHS的发病 OSAHS对机体的损害主要是呼吸暂停 和低通气造成的低氧血症和高碳酸血症

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 临床表现 ①打鼾是最常见的症状，并伴有呼吸暂停 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 临床表现 概念 ①打鼾是最常见的症状，并伴有呼吸暂停 ②可出现睡眠行为异常，如夜间出现恐惧、周期性肢体抽动、夜游、谵语等 ③常有的睡眠障碍，如频繁的夜间觉醒、睡眠片断、窒息感、夜间排尿次数增多等

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 临床表现 概念 ④多数患者伴有注意力不集中、记忆力减退、易怒、烦躁、性格改变、性功能减退、心悸或心律失常、高血压、肺动脉高压、水肿、红细胞增多、认知功能减退 ⑤更严重者合并心力衰竭和其他脑功能减退的症状和体征

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 诊 断 多导睡眠图是诊断OSAHS的金标准 概念 根据AHI和夜间血氧饱和度将OSAHS分为分为： 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 诊 断 概念 多导睡眠图是诊断OSAHS的金标准 根据AHI和夜间血氧饱和度将OSAHS分为分为： ① 轻度： 5~15次/小时 85%～90% ② 中度：>15 ~30次/小时 80%～<85% ③ 重度：>30次/小时 <80%

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 诊 断 多导睡眠图的特点是： 概念 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 诊 断 概念 多导睡眠图的特点是： 典型的呼吸暂停和低通气持续10~50秒，呼吸事件在REM期睡眠中可持续几分钟，多出现在仰卧位时 血氧饱和度通常在呼吸停止的30秒内达最低水平，并在血氧饱和度达最低后3秒钟内出现EEG微觉醒 血氧饱和度曲线随呼吸事件的反复出现，呈“锯齿状”波动 睡眠脑电图显示睡眠片段化，1期睡眠增加，3期、4期和REM睡眠减少以及反复出现呼吸性微觉醒

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 鉴别诊断 单纯鼾症 低通气综合征 各种中枢神经系统病变引起的中枢性呼吸暂停 陈－施氏呼吸综合征 发作性睡病 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 鉴别诊断 概念 单纯鼾症 低通气综合征 各种中枢神经系统病变引起的中枢性呼吸暂停 陈－施氏呼吸综合征 发作性睡病 特发性过度睡眠 睡眠不足综合征

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 治 疗 减少危险因素 治疗相关疾病 药物治疗 经鼻持续正压气道通气（nCPAP） 口腔矫正器 手术治疗 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 治 疗 概念 减少危险因素 治疗相关疾病 药物治疗 经鼻持续正压气道通气（nCPAP） 口腔矫正器 手术治疗

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 预 后 OSAHS是一种具有潜在危险的疾病 尽早发现并及时治疗者预后良好 第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 预 后 概念 OSAHS是一种具有潜在危险的疾病 尽早发现并及时治疗者预后良好 对于已经合并高血压、心脏病、慢性脑缺氧症状患者，经过治疗后上述症状可明显改善或消失 对于长期不治患者除合并前述并发症外，还可出现猝死及心、脑血管意外等情况

第四节 不安腿综合征 Restless Legs Syndrome, RLS

第四节 不安腿综合征 概 念 不安腿综合征主要表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重

第四节 不安腿综合征 病因及发病机制 原发性RLS具体病因不清楚 目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关 原发性 概念 根据文献报道由III型脊髓小脑共济失调继发者占45％、II型腓骨肌萎缩症占37％、缺铁性贫血占24％、尿毒症占17.3％、妊娠妇女占11.5％、胃手术后占11.3％、震颤麻痹占6.7％、糖尿病占1％

第四节 不安腿综合征 病因及发病机制 概念 发病机制 血液循环障碍 内源性阿片释放 多巴胺能神经元损害 铁缺乏 遗传因素

第四节 不安腿综合征 临床表现 任何年龄均可发病，但中老年人多见，男:女＝1:2 患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状 概念 任何年龄均可发病，但中老年人多见，男:女＝1:2 患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状 肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等

第四节 不安腿综合征 临床表现 80%患者有周期性肢动（PLM），表现为睡眠时重复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲致使拇趾背伸

第四节 不安腿综合征 辅助检查 概念 用多导睡眠图检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标 肌肉活检没有特异性改变

第四节 不安腿综合征 诊 断 2003年修定的RLS诊断标准 概念 强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状 静息时出现或加重 诊 断 概念 2003年修定的RLS诊断标准 强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状 静息时出现或加重 活动后部分或完全缓解 傍晚和夜间加重 支持诊断证据包括： ①阳性家族史 ②周期性肢体运动 ③多巴胺能药物治疗有效

第四节 不安腿综合征 鉴别诊断 周期性肢体运动障碍 静坐不能 周围神经病 神经根病

第四节 不安腿综合征 治 疗 概念 继发性不安腿综合征首先治疗原发病，对于缺铁性贫血或铁缺乏的给予补铁，下肢血液循环不良的给予改善循环治疗 药物 左旋多巴（L-dopa）睡前50mg~100mg口服 多巴胺受体激动剂 加巴喷丁和卡马西平 口服或静脉补铁

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