黃建華 台大醫院急診部/內科部主治醫師 台大醫學院臨床副教授 中華民國急救加護醫學會理事 臨床警訊系統 及院內急救照護品質提升 黃建華 台大醫院急診部/內科部主治醫師 台大醫學院臨床副教授 中華民國急救加護醫學會理事

院內心跳停止急救後之存活率 Figure 2 Unadjusted Rates of Survival to Hospital Discharge by Calendar Year. Observed (crude) rates for survival to discharge are shown for the overall cohort and separately for shockable cardiac-arrest rhythms (ventricular fibrillation [VF] and pulseless ventricular tachycardia [VT]) and nonshockable cardiac-arrest rhythms (asystole and pulseless electrical activity [PEA]). P<0.001 for trend for each survival curve. A cohort of 84,625 patients with in-hospital cardiac arrest was identified at hospitals in the Get with the Guidelines–Resuscitation registry from 2000 to 2009. Trends in Survival after In-Hospital Cardiac Arrest Girotra S et al. N Engl J Med 2012;367:1912-1920

院內心跳停止急救後之神經學預後 Table 2 Trends in Survival and Neurologic Outcomes. Girotra S et al. N Engl J Med 2012;367:1912-1920

院內急救之特色 隨著發生地點的不同，院內急救有不同的特色。 心律不整引發的心跳停止較少。 需隨發生狀況不同而設立不同的操作與流程。 院內心跳停止仍有改進努力的空間. Spearpoint KG, et al. Resuscitation 2000;44:165-9. Hu SC, et al. Am J Emerg Med 1996;14:82 -5. Walraven C, et al. JAMA 2001;285:1602-6.

提升院內急救照護品質之策略 Pre-arrest Intra-arrest Post-arrest Circulation. 2013;127:1538-1563

BEST PRACTICES : PRE-ARREST Placement of defibrillators and code carts (or crash carts) Establishment of emergency response teams Training of IHCA code team personnel Team leadership and resource management Comprehensive performance review process Cardiac monitoring Documentation in the medical record about DNAR status Process Issues : Plan for Routine Debriefing

BEST PRACTICES: INTRA-ARREST High-quality CPR, with optimal chest compressions and ventilations, and early defibrillation are cornerstones Training is not enough to ensure performance Implementation strategies to ensure timely access to equipment, visual reminders, regular testing, and point-of-care feedback may be required

BEST PRACTICES: POST-ARREST Patients with ROSC after cardiac arrest will suffer from post– cardiac arrest syndrome. Care Pathways : Induction of Goal-Directed Mild Therapeutic Hypothermia; Coronary Reperfusion for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Process Issues: Use of a Comprehensive Protocol.; Withdrawal of Life- Sustaining Therapy and Prognostication After IHCA

院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生  臨床警訊系統 (clinical alarm system) 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

Identify & manage critically ill - Clinical alarm system (cas) Identify arrest & 9595 code CPR team arrival CAS BLS ACLS unstable arrest death CAS (Clinical Alert System)

進行通報 總醫師 2925OOOO 或 □主治醫師 2925OOOO 通報 條件

PROTOCOL OF CAS Screened the patients at a frequency of every 8 hours Any abnormal event  report to the senior physicians responsible for the patients. Complete the CAS case report form Senior physicians then came to the  evaluated and made suggestions, as well as helped intervention.

通報 第一線醫師 上級或支援醫師 評估 CAS 評估 及處理 評估 及處理 病人

系統上呈現 Red Flag Sign CAS呈現 Red flag sign’s 勾選

實施臨床警訊通報系統CAS（Clinical Alert System） P: 實施臨床警訊通報系統CAS（Clinical Alert System），能營造病人安全之環境 目標-CAS通報率上升，病房急救比率下降。 存活出院上升 D: 1.舉辦全院教育課程與宣導：CAS之重要性 （1）鼓勵CAS通報(2009年9月7日鄭之勛醫師) （2）臨床警訊系統（2010年8月13日呂立醫師） （3）病人安全工作坊（2011年1月15日呂立醫師） 2.急救案例逐案討論：瞭解病情變化有無通報CAS 3.表單修改加入評估有無困難插管(98年8月) 4.住院畫面加入不穩定之註記以便交班 通報列為單位標準作業中 94年11月第一版，96年9月10日正式病歷(紙本通報) 推動電子化表單(2011/10/28)

DISTRIBUTION OF CLINICALLY ABNORMAL EVENTS REPORTED TO CAS

EVENTS AND OUTCOMES Mortality : first 2 months (35.4%) vs. last 2 months (20.5%) p < 0.001

急救前通報CAS CAS通報 急救前通報CAS

急救發生率(病房急救人次/成人病房住院人次) 整體存活率

學習與分享 CAS發表(ISQua 2009) 台灣醫學 (2008年) F C C S, Japan , (2013) Implementation of the Clinical Alert System (CAS) : Incidence and Significance of Clinically Abnormal Events in NTUH Jerng JS, et al. J Formos Med Assoc 2008;107(5):396–403 F C C S, Japan , (2013) F u n d a m e n t a l C r i t i c a l C a r e S u p p o r t C o u r s e 專題演講 Asian Society of Emergency Medicine (2013) Rapid Response System Session 成效分享

院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生  臨床警訊系統 (clinical alarm system) 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置  建立院內急救流程並定期評估演練 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後

急救標準作業程序

公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語

標準化流程 因應處理方針及步驟

明確分工

事前準備，處理明快

每年至少進行1次急救演練 P: D: A:成效良好列入標準作業 C: 執行情形： 1.進行演練後討論 (1)設備部份：急救包準備完善 (2)技術部份：符合標準 (3)現場協調：現場沒有明確指揮者 D: 1.2012年12月10日進行急救演練 2.急救演練後2013年2月5日日進行討論 （1）護理長發揮現場行政指揮之功能，請利用急救包/車內簡明易懂之Remind Card。 （2）強化現場急救小組指揮者之角色:Simulation:團隊訓練 (3)急救現場專家回饋 (4)不預期再演練 A:成效良好列入標準作業 C: 執行情形： 2013年舉辦七梯次(4-6月)急救團隊人員訓練，以提升急救團隊之合作。 (已於2013年3月15日進行第一梯simulation高擬真情境模擬) 讓臨床人員了解院內受理病人意見反映的主要管道與處理流程，透過投訴實務案例與理論結合的方式，了解病人會產生抱怨的原因，以及投訴處理相關態度與應對方式。並能夠思考檢視目前工作現況潛在的改善契機，達到持續性提升醫療品質的目標 100年3月18日辦理「以健康的態度面對投訴」教育訓練課程，共262位同仁參加，

急救演練 醫療團隊之急救處理熟練 每半年舉辦一次急救演練及改善流程 上課(ACLS,BLS,團隊訓練) 急救演練現場錄影 9595演練 上課(ACLS,BLS,團隊訓練) 急救演練現場錄影 演練後教檢討與回饋 現場評估急救演練成效及回饋 單位開會討論 再複檢 (急救現場評核成績未達標準) 單位成員至教學部臨床技能 中心演練(Simulation虛真擬病人 臨床技能中心

REVIEWING PROCESS 滿分 開會討論(99)

我們的作法 9595演練 演練後教檢討與回饋 拍9595標準作業影帶

Simulation 上課與練習情形 臨床技能中心 臨床技能中心

教學影帶拍攝 以品質提升、標準化流程為重點之教學影帶

急救演練改善:成效良好 地點 第一次 第二次 母嬰同室(新生兒急救) 98年1月8日 4月15日 心肺復甦急救成效(滿分15分) 9.3分 12.8分 9595團隊協調性(滿分16分) 10.6分 13.2分 現場處理之流程及順暢度(滿分6分) 4.0分 5.7分 景福通道(恢復室)成人急救 98年5月7日 7月15日 在心肺復甦急救成效 (滿分17分) 12.5分 14.7分 13.7分 現場處理之流程及順暢度 (滿分6分) 4.8分 5.8分

院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 院內心跳停止急救  重要的病人安全事件 課程重點 如何防範或減少院內心跳停止事件的發生  臨床警訊系統 (clinical alarm system) 2. 事件發生時給予系統性及有效率的急救處置  建立院內急救流程並定期評估演練 3. 提升醫院急救後照護品質並改善患者的預後  整合性復甦後照護及低溫治療

整合性復甦後照護 三大目標 Goal directed therapy for early hemodynamic optimization Prevent recurrence and management of events Hypothermia 37 37

CHAIN OF SURVIVAL IN 2010

整合性復甦後照護流程

院內心跳停止患者使用低溫治療偏低…… Proportion of patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest who received TH from 2003 to 2009 Crit Care Med 2013; 41:1385–1395

心室顫動(VF)/無脈博頻脈(VT)至執行去顫術時間<3分鐘事件比率 Breakthrough Series 院內心跳停止發生時 心跳停止造成腦部損傷，4-6分鐘後即 無法完全恢復 每延遲一分鐘電擊， 存活率下降10% 主動降溫至32~36oC，維持12~24時，增加神經學恢復並改善存活預後 Basic Life Support 快速開始胸部按壓 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) 盡速確認VT/VF並電擊 Post-cardiac arrest care 啟動並施行低體溫治療 改善院內心跳停止病人預後 選定指標 心室顫動(VF)/無脈博頻脈(VT)至執行去顫術時間<3分鐘事件比率 增加30% 確認心跳停止至壓胸時間<1分鐘比率 增加30% 施行低溫治療比率 增加30%

院內心跳停止病人恢復自發性循環接受低溫治療比率 -- 美國 指標選取及現況分析: 2013年1~6月 嘗識急救無脈搏心跳停止病人恢復自發性循環接受低溫治療比率 確認心跳停止至壓胸時間<1分鐘比率 關鍵問題:比率太低 院內心跳停止病人恢復自發性循環接受低溫治療比率 -- 美國 VF/VT至執行去顫術時間<3分鐘事件比率 Crit Care Med 2013; 41:1385–1395

Measure Category* (Clinical) (Owner-Staff Name/Title) 提升院內急救照護品質 PLAN What Measure Category* (Clinical) Who (Owner-Staff Name/Title) When (Completion Date) Measure indicator： 急救後恢復自主循環施行低溫治療比率 急診醫學部：黃建華醫師 內科部：鄭之勛醫師 護理部：莊寶玉督導長、高秀娥護理長、 林麗敏專科護理師 品管中心：洪冠予副院長、鄭之勛副主 任、陳莉卿護理師 每月月底 Event Numerator : 分子：使用低溫治療個案數 分母：院內急救後有恢復自發性循環個案數 Rationale for measure (indicator) selection : 1.提高急救後存活率 2.提高急救後神經學恢復良好比率 Type of measure : Structure ■Process Outcome Anticipated reporting time period : 民國102年7月1日到12月31日 Frequency of assessment of data : ■Monthly Data collection methodology : ■ Retrospective(回溯)  Concurrent(即時) Target sample and sample size (n): 每月約20件左右急救個案，ROSC約15-16件 Areas of monitoring :全院(急診/住院病人) Please indicate how the data results will be disseminated to staff : 內科部務會議、急診部務會議、加護病房管理委員會、護理部督導行政會議、品管中心全院教育訓練 Audit tool name or file name : 急救紀錄單及病歷紀錄

執行改善措施: 資料收集 標準格式表單紀錄 醫師確認 資料正確性 每月紀錄 持續追蹤通報 單位回饋 指標圖 單位: 院內心跳停止急救事件 品管中心收案，彙整並依各項指標建檔 醫師確認 資料正確性 每月紀錄 持續追蹤通報 回饋給各單位表單紀錄品質及內容正確性 單位回饋 指標圖 工作小組 進行指標分析

設定改善措施 修訂院內心跳停止及低溫治療手冊 資訊化提醒 – 電腦醫囑提示 確立適應症，啟動流程 完整提示各項需考慮之操作流程，避免遺漏 標準化之低溫治療同意書 確立低溫治療模式，熟悉操作 進入醫療常規，標準化說明內容，確認家屬了解及態度

設定改善措施 教育訓練與宣導 成功案例分享 每月定期ICU心跳停止討論會 課程列表 建立諮詢管道機制 問卷評估教育訓練成效 ICU 聯合會議 2013 年9月12日 ICU每年度訓練課程 2013年10月15日 1A1 ICU護理持續教育 胸腔內科科會 2013年10月30日 內科 ICU護理持續教育 2013年11月4日 建立諮詢管道機制 問卷評估教育訓練成效

提升醫護人員對低溫治療的認知及施行意願 – 教育訓練前後問卷評估 結果分析:施行低溫治療 符合低溫治療適應症- 有無施行之個案數 嘗識急救無脈搏心跳停止病人恢復 自發性循環接受低溫治療比率 Before After BTS 提升醫護人員對低溫治療的認知及施行意願 – 教育訓練前後問卷評估 接受低溫治療比率 3.19%  7.77% 提升 143% 達標

結論 院內急救的品質仍提升的空間 臨床警訊系統的建立減少不預期急救事件 適當而正確的急救可改善患者預後 標準流程及定期演練可改善急救品質 提升整合性的復甦後照護可改善整體預後

致謝 洪冠予 副院長暨主任 鄭之勳 副主任 呂立 醫師 黃嗣棻 副主任 莊寶玉 督導 高秀娥 護理長 林麗敏 護理師 陳莉卿 品管師