第十一章 儿童少年期精神障碍患者的护理 于丽丽 山东中医药高专 护理系

儿童少年期精神障碍

心理发育障碍

心理发育 心理发育障碍 儿童出生以后的认知、情感、意志行为 等心理活动，以及能力、性格等心理特 征的发展过程。 因为各种有害因素使儿童的心理发育受 到阻碍，心理的各个方面达不到相应年 龄水平。

精神发育迟滞 是一组起病于中枢神经系统发 育成熟（18岁）以前，以智力 发育低下和社会适应困难为临 床特征的心理发育障碍。

儿童少年行为和情绪障碍

是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍，随年龄增长部分患者的症状逐渐缓解或消失，但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可能持续到成人，或者影响成年期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。

（attention deficit and hyperactive 注意缺陷与多动症 （attention deficit and hyperactive disorder，ADHD） 主要临床表现 明显的注意力不集中和注意持续时间短暂， 活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行 障碍。

流行病学 患病率 国内： 1.5%~10% 国外学龄儿童： 3%~5% 男性多于女性 4：1～9：1 美国儿童少年精神病学会（AACAP)） 国外学龄儿童： 3%~5% 男性多于女性 4：1～9：1 美国儿童少年精神病学会（AACAP)） 最近研究结果显示 ： 小学生中—— 男性10%，女性5%。

病因和发病机理 不清楚 目前认为是多种因素相互作用所致 发病相关因素如下： 1. 遗传 具有家族聚集现象。

2. 神经递质 近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。 患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5 -HT功能亢进。

3. 神经解剖和神经生理 MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头 端不对称。 正电子发射断层成像研究发现运动前区及 3. 神经解剖和神经生理 MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头 端不对称。 正电子发射断层成像研究发现运动前区及 前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率 降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的 控制有关。 EEG 显示慢波增多，快波减少，在额叶 导联最为明显。

4. 发育异常 5. 家庭和心理社会因素 此外，发现部分患者血铅水 平升高，血锌水平降低，但 头发中锌则升高。

临床表现 1. 注意障碍 最主要的症状 注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。 2. 活动过多和冲动

3. 学习困难 因注意缺陷和多动影响听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。

精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。 4.神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。 少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。 智力检测：部分智商偏低， 言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。

5. 品行障碍 攻击性行为（辱骂、打人、 伤人、破坏物品、性攻击、抢劫 等）或一些不符合道德规范及社 会准则的行为（说谎、逃学、流 浪不归、纵火、欺骗等）。

病程和预后 近半数4岁以前起病， 约30%在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时40%~50%仍然存在症状， 20% ~ 30%不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。

诊 断 7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多， 并且在学校、 家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等） 产生不良影响，则可诊断。 学习困难、 神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据， 但有助于明确诊断。

如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。 美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型：以注意缺陷症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。 冲动多动型： 以冲动和多动症状为主要临 床表现，注意缺陷症状不明显。 混合型： 注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。

鉴别诊断 1.精神发育迟滞 学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和社会适应能力都普遍性偏低。 注意缺陷与多动障碍 通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，达到与智力相当水平。

2． 品行障碍 注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后病情能够改善可鉴别。 3. 情绪障碍 首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。 注意缺陷与多动障碍：长期持续性注意缺陷与多动障碍。

4. 抽动障碍 抽动易被误认为多动或顽皮,但抽动症状具有不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。

5. 精神分裂症 早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。 6. 儿童孤独症 多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。

治 疗 综合性治疗 药物治疗：可短期缓解部分症状。 对于疾病给患者和家庭带来的一系列不良影响则更多地依赖非药物治疗。

1. 心理治疗 行为治疗和认知治疗 心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。 2. 特殊教育 避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。

3. 药物治疗 改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

（1）中枢兴奋剂 为主要药物 ① 哌醋甲酯（利他林）: 有效率75%~80% 用药45分钟后显效，1.5~3小时效果 最佳，可维持2~4小时。 ② 苯异妥因（匹莫林）： 有效率65%~70% ③ 苯丙胺（安非他命）: 有效率 70%~75%

中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用， 早晨上学前口服，剂量增加后分两次早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。 本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。 其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等， 一般用药4周到6个月内消失

疗程 据病情而定，可间断用药数月至数年。 治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可继续使用，重时则换用其他药物。如非常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋剂与抗精神病药物合用。 注意物质依赖和物质滥用问题

（2）三环类抗抑郁药 米帕明、氯米帕明或阿米替林 一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。 （3）а2 -去甲肾上腺素能激动剂： 苯氨咪唑啉（可乐定）

适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。 4. 针对父母的教育和训练 适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。 给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为。

抽 动 障 碍 （tic disorders） 是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。

临床表现 基本症状 运动抽动和发声抽动。 抽动形式： 简单、复杂性 抽动部位： 单个、多个

运动抽动的简单形式： 眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、 转肩或斜肩等。 运动抽动的复杂形式： 蹦跳、跑跳和拍打自己等

发声抽动的简单形式： 清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。 发声抽动的复杂形式： 重复语言、模仿语言、秽语等

抽动症状的特点： 不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。 在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消失。

临床类型 （1）短暂性抽动障碍 （transient tic disorder） 又称抽动症（tics），为最常见类型。

表现为简单的运动抽动症状 多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈、耸肩等。 少数表现为简单的发声抽动症状 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或 “啊”“呀”等单调的声音。 也可见多个部位的复杂运动抽动， 如蹦跳、跑跳和拍打自己等。

部分患者的抽动始终固定于某一部位 另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。 还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状。 起病于学龄早期，4~7岁儿童最常见，男性为多。在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。

（2）慢性运动或抽动障碍 （chronic motor or vocal tic disorder） 多数表现为简单或复杂的运动抽动 少数表现为简单或复杂的发声抽动 一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。 慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上。

3. 其他症状 部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模仿动作。 40%~60%合并强迫性格和强迫症状。50%~60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合并情绪不稳或易激惹、 破坏行为和攻击性行为、睡眠障碍等症状。

使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍可能诱发抽动症状或使原有的抽动症状加重。

病程与预后 短暂性抽动障碍 预后良好 症状在短期内逐渐减轻和消失。 慢性运动或发声抽动 症状迁延 但对生活、学习和社会适应能力影响不大。

诊 断 童年期开始出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致，可诊断。

治 疗 根据临床类型和严重程度选用治疗方法

短暂性抽动障碍或症状较轻者 仅采用心理治疗 慢性运动或发声抽动障碍严重影响了日常生活和学习者——以药物治疗为主，结合心理治疗。 心理因素——积极去除心理因素

1. 药物治疗 氟哌定醇： 有效率 60~90% 首次剂量 0.5~1mg qd~bid 3~7天若副反应不明显,且效果欠佳则增加剂量 。 治疗剂量 1~10mg/日 副作用：镇静、锥体外系反应。

2. 心理治疗 家庭治疗、认知治疗、和行为治疗。