（Adrenocortical hormones） 第三十五章 肾上腺皮质激素类药物 （Adrenocortical hormones）

学 习 目 标 掌握：糖皮质激素的药理作用、临床应用、不 良反应及应用注意事项 熟悉：糖皮质激素抗炎作用机制 了解：盐皮质激素类药

盐皮质激素 糖皮质激素 性 激 素 球状带 15 束状带78 网状带7 肾上腺皮质分泌的激素 外 内 肾上腺皮质的组织结构分为三层：自外向内分为：球状带、束状带、网状带 　　1.球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮，因其主要参与体内水盐代谢的调节，故称为盐皮质激素。 　　2.束状带：分泌糖皮质激素，可的松及氢化可的松，参与体内糖和蛋白质代谢。 　　3.网状带：分泌雄性激素和少量雌二醇 这三类激素统称为甾体激素，通常意义上的肾上腺皮质激素指糖、盐皮质激素，是保持生命活动正常进行必须的激素。 动物摘除双侧肾上腺后，如不适当处理，一二周内即死去。 如仅切除肾上腺髓质，动物可以存活较长时间，说明肾上腺皮质是维持生命所必需的。 动物的死亡原因主要有两个方面：一是机体水盐损失严重，血压降低，因循环衰竭而死，主要因为缺乏盐皮质激素；二是糖、蛋白质、脂肪等物质代谢严重紊乱，对各种有害刺激的抵抗力降低，这是因为缺乏糖皮质激素的缘故。 若及时补充肾上腺皮质激素，动物的生命可以维持。 肾上腺皮质是人体必不可少的内分泌器官之一，是维持生命所必须，对机体的生理代谢具有重要的意义。 性 激 素 内 肾上腺皮质分泌的激素

下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质 糖皮质激素分泌的调节 CRH ACTH 短 反 馈 长 (-) 糖皮质激素

【构效关系】 O c o 21 CH2OH R 3 4 5 17 11 6 肾上腺皮质激素的基本结构 A B C D 20 O或OH OH

第一节 糖皮质激素

短效 氢化可的松 可的松 中效 泼尼松龙 甲泼尼龙 长效 地塞米松 倍他米松 分类 外用 氟氢可的松 氟轻松

【体内过程】 可的松 氢化可的松 泼尼松龙 泼尼松

【药理作用】 ★ 1.对代谢的影响 2.抗炎作用 3.免疫抑制与抗过敏作用 4.抗休克作用 5.其他作用

★ 【药理作用】 1.对代谢的影响 （1）糖代谢： 促进糖原异生 增加肌、肝糖原含量和升高血糖 2. 蛋白质代谢：促进肝外组织：蛋白质分解, 合成 (肌肉, 皮肤, 骨, 淋巴腺, 胸腺等)  血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量 4. 水和电解质代谢： 盐皮质激素作用(较弱)肾小管对Na+重吸收。K+、H+分泌钠潴留、碱中毒细胞外液 高血压与水肿。 肾脏钙与磷排泄, 肠内钙吸收 低血钙, 骨质疏松。 负氮平衡; 3. 脂肪代谢： 脂肪分解, 合成 血胆固醇 含量;使脂肪重新分布 满月脸， 水牛背及向心性肥胖。

★ 【药理作用】 1、对代谢的影响 （1）糖代谢： （2）蛋白质代谢： 促分解，抑合成，负氮平衡 2. 蛋白质代谢：促进肝外组织：蛋白质分解, 合成 (肌肉, 皮肤, 骨, 淋巴腺, 胸腺等)  血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量 4. 水和电解质代谢： 盐皮质激素作用(较弱)肾小管对Na+重吸收。K+、H+分泌钠潴留、碱中毒细胞外液 高血压与水肿。 肾脏钙与磷排泄, 肠内钙吸收 低血钙, 骨质疏松。 负氮平衡; 3. 脂肪代谢： 脂肪分解, 合成 血胆固醇 含量;使脂肪重新分布 满月脸， 水牛背及向心性肥胖。

★ 【药理作用】 1、对代谢的影响 （1）糖代谢： （2）蛋白质代谢： （3）脂肪代谢： 增高胆固醇 激活四肢皮下的脂酶→皮下脂肪分解、重新分布 2. 蛋白质代谢：促进肝外组织：蛋白质分解, 合成 (肌肉, 皮肤, 骨, 淋巴腺, 胸腺等)  血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量 4. 水和电解质代谢： 盐皮质激素作用(较弱)肾小管对Na+重吸收。K+、H+分泌钠潴留、碱中毒细胞外液 高血压与水肿。 肾脏钙与磷排泄, 肠内钙吸收 低血钙, 骨质疏松。 负氮平衡; 3. 脂肪代谢： 脂肪分解, 合成 血胆固醇 含量;使脂肪重新分布 满月脸， 水牛背及向心性肥胖。

满月脸 水牛背 高血压 (有时有) 向心性肥胖 皮肤变薄 易于感染 上下肢消瘦 创伤不易愈合 类肾上腺皮质功能亢进综合征

★ 【药理作用】 1、对物质代谢的影响 （1）糖代谢： （2）蛋白质代谢： （3）脂肪代谢： （4）水和电解质代谢：保钠排钾，利尿 2. 蛋白质代谢：促进肝外组织：蛋白质分解, 合成 (肌肉, 皮肤, 骨, 淋巴腺, 胸腺等)  血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量 4. 水和电解质代谢： 盐皮质激素作用(较弱)肾小管对Na+重吸收。K+、H+分泌钠潴留、碱中毒细胞外液 高血压与水肿。 肾脏钙与磷排泄, 肠内钙吸收 低血钙, 骨质疏松。 负氮平衡; 3. 脂肪代谢： 脂肪分解, 合成 血胆固醇 含量;使脂肪重新分布 满月脸， 水牛背及向心性肥胖。

2.抗炎作用 早期 →改善红肿热痛等症状 后期 →防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症 炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，从进化观点看，炎症有积极意义，能消灭入侵的病原体和异物。但防御反应本身又难免损害宿主自己，初期有红、肿、热、痛等多种表现，后期可产生粘连及疤痕形成。 糖皮质激素体内抗炎机制的意义就在于限制炎症，保护宿主免受炎症的损害。 超生理剂量的糖皮质激素对各型炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。　 降低毛细血管通透性，减少炎症因子释放 GCs在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能及修复功能，可诱发和加重感染和降低其通透性。

【抗炎作用机制】 主要机制：基因效应 （1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响 （2）对细胞因子和黏附分子的影响 （3）对炎细胞凋亡的影响 （4）非基因组效应

胞浆 炎症↓ 炎症↓ PLA2(-) mRNA(-)→C因子合成↓ mRNA(+)→脂皮素1(+) 糖皮质激素作用机制 CBG G HSP70 HSP90 GR IP G G GR IP HSP70 HSP90 胞浆 炎症↓ G GR nGRE GRE 转录 mRNA(-)→C因子合成↓ mRNA(+)→脂皮素1(+) 胞浆内GCS+GR 固醇类-受体复合物 细胞核 复合物+糖皮质激素反应成分(GRE)或负性GRE（nGRE） mRNA基因转录 或 相关蛋白质合成增加或减少 炎症↓ PLA2(-) 蛋白质 糖皮质激素作用机制 改变细胞功能

3.免疫抑制与抗过敏作用 细胞免疫 体液免疫

4.抗休克作用 ①抑制某些炎症因子的产生 ②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成 ③扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏 ④提高机体对细菌内毒素的耐受力 常用于严重休克，特别是感染中毒性休克，早期应用 休克：重要表现为微循环障碍，重要器官缺血缺氧 1.缩血管物质：内皮素，血管紧张素Ⅱ、TXA2 2.心肌抑制因子减弱心肌收缩力，蛋白水解酶造成组织损伤

休克时MDF形成及糖皮质激素抗休克机制 糖皮质激素 类药物 组织蛋白酶 D 休克 BP 内脏血管代偿性收缩 内脏血管灌注降低 酸中毒 低氧 缺血 糖皮质激素 类药物 溶酶体破裂 蛋白水解酶 组织蛋白酶 D 血浆蛋白（激肽原） 心肌抑制因子（MDF） 网状内皮系统抑制 内脏血管持续收缩 心输出量降低 心肌抑制 休克时MDF形成及糖皮质激素抗休克机制

5.其他作用 (1)允许作用 对有些组织细胞无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。

5.其他作用 （1）允许作用 （2）退热作用 （3）血液与造血系统 (4）CNS 提高兴奋性 （5）骨骼 骨质疏松 ①增加：RBC、Hb、 血小板、中性粒细胞 ②降低：淋巴细胞 （2）退热作用 （3）血液与造血系统 (4）CNS 提高兴奋性 严重的中毒性感染 降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性 稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放 （5）骨骼 骨质疏松 （6）心血管系统 增加血管对其他活性物质反应性

【临床应用】 ★ 1.严重感染或炎症 2.免疫相关疾病 自身免疫疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 3.抗休克治疗 4.血液病 5.局部应用 1.功能性或器质性疾病所致肾上腺皮质激素分泌减少 2. 严重急性感染 如中毒性菌痢，爆发性流行性脑膜炎、中毒性肺炎、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等。 糖皮质激素有抗炎和抗过敏作用，能迅速缓解症状，防止脑、心等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。 不用于病毒性感染，因为缺乏有效抗病毒药，免得用后机体防御能力减低而使感染扩散加剧。 3.炎症后遗症 如果炎症发生人体重要器官如心、脑或眼，损害或恢复时产生粘连和疤痕，引起严重功能障碍。严重急性感染用 防治炎症后遗症 过敏自身免疫紊 休克抑制排他性 再障紫癜与急淋 替代局部皮肤病 5.局部应用 6.替代疗法

【不良反应】 ★ 停药反应 长期大 量应用

长期大量应用 1、医源性肾上腺皮质功能亢进 2、诱发或加重感染 3、消化系统并发症 4、心血管系统并发症 5、骨质疏松、肌肉萎缩和伤口愈合迟缓等 6、其他：糖尿病、精神失常等

（1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防 2.停药反应 （1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防 （2）反跳现象 1.医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用病人减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全。表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。 防治方法：停药需缓慢减量，停药后需连续应用ACTH7天左右；在停药1年内如遇应激情况，应及时给予足量GS 2.反跳现象 常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。 对激素依赖 病情未完全控制 原病复发或恶化 停药 减量过快

★ 总 结 一进――――医源性肾上腺皮质功能亢进症 一退－－――医源性肾上腺皮质功能减退症 诱发感染扩散 诱发消化性溃疡、胰腺炎 六诱发 诱发高血压、动脉硬化 诱发精神失常 诱发骨质疏松、骨折 　　　　　　　诱发糖尿病 突然停药病复发

【禁忌证】 ★ 1、肾上腺皮质功能亢进症； 2、严重高血压、糖尿病、孕妇； 3、严重精神病、癫痫患者； 4、活动性消化性溃疡患者； 5、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期患者等。 6、抗菌药物不能控制的感染如水痘、麻疹等。

【用法与疗程】 1.大剂量冲击疗法 2.一般剂量长期疗法 3.小剂量替代疗法 急性、重度、危急生命的疾病的抢救 多用于结缔组织病和肾病综合征等 3.小剂量替代疗法 1.大剂量冲击疗法 用于严重感染及各种休克、爆发性红斑狼疮、强直性脊柱炎、全身性血管炎等， 例如，某老年男性慢性支气管炎患者，住院时因输入血浆白蛋白而发生过敏性休克，某主治医生在进行抢救时只进行了胸外心脏挤压和静注地塞米松5mg处理，结果10分钟左右病人死亡。暂且不去评价其抢救方法有何欠缺，仅就使用地塞米松而言剂量就不够，此时应采取大剂量突击疗法，如地塞米松20mg或氢化可的松200-300mg静注等。 隔日疗法 将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予 长期疗法，用中效皮质激素如泼尼松、泼尼松龙 急、慢性肾上腺皮质功能不全、 脑垂体前叶功能减退、肾上腺次全切除术后

第二节 盐皮质激素类药 醛固酮 去氧皮质酮

作用： 1、替代治疗 2、维持水、电解质平衡