心脏骤停与心肺复苏 河北医科大学 寒若

心脏骤停是指心脏射血功能突然终止。心脏骤停发生后10秒钟即可出现意识丧失，及时救治可获存活，否则意味着死亡 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因 心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。其死亡时间及形式难以预料。 自然、迅速、不可预测、措手不及

一 流行病学 5年前统计我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，每年心脏猝死的总人数54.4万，男性多于女性。最新资料，我国心脏性猝死发病率超过76.92/10万，年死亡高达100万以上。

二 病因 1 冠心病 2 心肌病 心肌病引起的心脏猝死占5—15%。扩张型、肥厚型、致心律失常右室发育不良。 3 心肌炎 心脏肿瘤 退行性变 二 病因 1 冠心病 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者，西方国家心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。LVEF降低、频发性/复杂性室早是梗死后猝死的独立危险因素。 2 心肌病 心肌病引起的心脏猝死占5—15%。扩张型、肥厚型、致心律失常右室发育不良。 3 心肌炎 心脏肿瘤 退行性变

二 病因 4 瓣膜病 严重二尖瓣及主动脉瓣狭窄 5 先天性心脏病 6 离子通道病 如长QT综合症、Brugada综合症等

三 病理生理 1 快速性室性心律失常 室颤、室速（50-80%） 2 缓慢性心律失常或心脏停搏 （15-30%） 三 病理生理 1 快速性室性心律失常 室颤、室速（50-80%） 2 缓慢性心律失常或心脏停搏 （15-30%） 3 无脉性电活动（PEA，电机械分离） （5%）

四 临床表现 心脏性猝死的临床经过分四个时期 前驱期 终末事件期 心脏骤停 生物学死亡

五 诊断要点 以下特点可诊断为心脏停搏： 提示：具备1、2两点即可确立诊断 1、突然意识丧失或抽搐 2、大动脉搏动消失 五 诊断要点 以下特点可诊断为心脏停搏： 1、突然意识丧失或抽搐 2、大动脉搏动消失 3、急性苍白或发绀，呼吸停止 4、瞳孔散大、无对光反射 5、听不到心音 测不到血压 6、心电图表现为心室颤动或扑动、心室静止、心肌电-机械分离。 提示：具备1、2两点即可确立诊断

心搏骤停的心电图表现 室颤 无脉室速 无脉电活动（PEA） 窦静止 临床表现：无脉、无意识、无呼吸

六 心脏骤停的处理 临床统计 院外猝死生存率小于5%，抢救成功的关键：尽早进行心肺复苏和复律治疗 六 心脏骤停的处理 临床统计 院外猝死生存率小于5%，抢救成功的关键：尽早进行心肺复苏和复律治疗 心肺复苏术是指抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术，主要用于复苏后维持较好的心肺脑功能及能较长时间生存的患者，实施心肺复苏术的目的：防止和救治突然地意外死亡，而不是延长无意义的生命。

是否开展心肺复苏 完整的心肺复苏包括： 1、心肺复苏指南要求 2、病人及家属的意愿 基础生命支持（BLS） 高级生命支持（ACLS） 延续生命支持（PLS）

环境评估，检查患者，没有运动和反应，没有呼吸或呼吸异常 院内心肺复苏的流程(ACLS) 环境评估，检查患者，没有运动和反应，没有呼吸或呼吸异常 呼叫帮助和启动急诊反应预案 脉搏存在 每5-6秒一次球囊面罩呼吸、心电监护 检查脉搏,在10秒中内确认脉搏 没有脉搏 1:开始CPR（30次高质量按压） 给氧（100%）（多人可球囊面罩） 粘贴监护或除颤电极

院内心肺复苏的流程(ACLS) 可 检查心律看是否可以除颤 不可 9.PEA/窦静止 2.VF/VT 8. CPR 2分钟 胺碘酮 治疗可逆病因 10. CPR 2分钟 建立静脉通路 肾上腺素1mg,每3-5min 高级气道，PETCO2 3.电击1次 4. CPR 2分钟 建立静脉通路 7.电击1次 可 可 检查心律看是否可以除颤 5或7 可 检查心律看是否可以除颤 检查心律看是否可以除颤 5.电击1次 可 不可 11. CPR 2分钟 治疗可逆病因 不可 6. CPR 2分钟 肾上腺素1mg,每3-5min 高级气道，PETCO2 10或11或ROSC 检查心律看是否可以除颤 不可 不可

流程理解 接急诊电话后，立即铺床、氧气、监护设备到位 患者到达，医护进病房 医生或护士到达后：判断意识、呼吸、心跳、脉搏 呼叫手术室气管插管、ICU呼吸机进入病房，按心肺复苏流程执行 摆好患者体位和复苏板 医生开始按压，护士取除颤监护仪并摆好电极 可除颤心律 不可除颤心律 医生开始除颤后继续CPR（30：2），护士建立静脉通路 医生继续CPR（30：2），护士建立静脉通路，使用肾上腺素，高级气道建立（另外医生）

2分钟5周期后再次检查心律 对可除颤心律，医生除颤后继续按压，护士使用球囊面罩通气（30：2），两次除颤后护士使用肾上腺素，呼叫另外医生建立高级气道，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。 对不可除颤心律，医生继续CPR（30：2），尽快建立高级气道，护士继续使用肾上腺素，治疗可逆病因

简化的成人B L S流程图

复苏团队：各有分工 胸外按压 — 医生1 心电监护并除颤 — 护士 球囊面罩通气 — 护士1 高级气道并正压通气 — 胸外按压 — 医生1 心电监护并除颤 — 护士 准备仪器，粘电极， 医生2 除颤 球囊面罩通气 — 护士1 高级气道并正压通气 — 医生3 静脉通路并给药 — 护士2 五个内容谁轻谁重？ 五个内容谁先谁后？ 五个内容谁来执行？ 五个内容有何要求？ 思考 还有人再增加：PETCO2、有创动脉压、SCVO2测定 要是有五个人就好了！！

生存链的内容 1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 心脏骤停后(综合征)的整合(集束)治疗

停搏的心脏被分为3个时相 第一时相：4分钟，多为室颤，对早期除颤有高敏感性 第二时相：循环期，约为4-10分钟此其高质量的CPR最为有效，即在除颤前做CPR可改善心脑的血液供应及氧合 第三时相：代谢期，通常为心搏停搏10 分钟后，CPR 效果差，每延长1分钟则生存率下降8-10%

目的 快速识别心脏骤停 高质量CPR ALS 心搏骤停后综合征的监护

（一） 识别心脏骤停 （二）呼救 神经反应差/消失 无脉搏（10秒内完成） 前提：不延误心肺复苏， 要求：院外：打120，有条件自动体外除颤仪（AED） 院内：打麻醉科气管插管，打ICU上呼吸机

（三） 初级心肺复苏 基础生命活动的支持（BLS） 争分夺秒，复苏开始越早，存活率越高！ 4分钟以内复苏50%存活， 4-6分钟内开始10%存活， 6分钟以上开始4%存活， 10分钟以上开始存活率更低。

CAB（人工胸外心脏按压、开通气道、人工呼吸） 原理： 心脏骤停初期血液中具有一定的氧储备；残存呼吸的存在；胸泵机制对呼吸的作用；统计学研究初期是否采取口对口人工呼吸不影响预后

1 、胸外按压和早期除颤 胸外按压 按压部位 胸骨下半部双乳头之间 胸泵机制和心泵机制 按压部位 胸骨下半部双乳头之间 按压方法 一只手掌根部紧贴按压部位，另一手平行重叠压在手背上，手掌根部横轴胸骨长轴方向一致 肘关节伸直肩背用力、垂直向下

胸外按压 按压/放松时间1:1 放松时手不能离开胸壁 按压频率大于100次/分 按压深度5cm 每2分钟或每5个CRP换人，中断时间小于5秒 因故停止胸外按压，中断时间小于10秒 要求：立即、持续、快速、有效

按压心脏有效的表现 （1）大动脉能触摸到搏动； （2）可测到血压，收缩压≥8.0Kpa(60mmHg)； （3）紫绀的口唇渐转为红润； （4）散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。

胸外心脏按压的并发症 由于按压时操作不当，可发生肋骨骨折，折断的肋骨骨折端可刺伤心、肺、气管以及腹腔脏器或直接造成脏器破裂，从而导致气胸、血胸，肝、脾、胃、膈肌破裂，脂肪栓塞等

电除颤 心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使心肌细胞瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。 徒手心肺复苏可以延长室颤的除颤时间窗，但是仅有徒手心肺复苏则不太可能终止室颤和恢复有效的灌注心律。 适用于室速、室颤，要求争分夺秒，越早越好，每延迟除颤1分钟，复律成功率下降7-10%，心脏停搏与无脉电活动无效。

电除颤 要求：（1）室颤发生2分钟内进行除颤。 结论：电击除颤示终止室颤的最有效方法，早期电击除颤是抢救患者生命的关键一环。 （2）最低能量有效原则 （3）双相波除颤优于单相波除颤 非专业人员 建议使用默认能量200J

（4）一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。 电除颤 （4）一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。 除颤电极位置 胸骨电极患者右锁骨下方，心尖电极与左乳头齐平的左胸下外侧部，避免电极片直接放在植入起搏装置上

成人非同步除颤能量 早期除颤：院内3min内完成 单向波： 360 J 单峰双相波： 150-200 J 直线双相波： 120J 双向波除颤较单项波除颤所需能量低，更安全、有效。首选

2 开通气道 保持呼吸道通畅是成功复苏的不可缺少的环节。

3 人工呼吸 口对口人工呼吸 吹气量10ml/kg（或500-600ml/次） 呼吸球囊辅助呼吸 按压和通气的比率30:2，交替进行 院内专业人员可以依条件采取更好的办法，以避免 感染HBV、HIV、HPV等风险。 呼吸球囊辅助呼吸 按压和通气的比率30:2，交替进行

气管内插管 人工球囊挤压或呼吸机辅助呼吸，既要保证纠正低氧血症，又要防止过度通气，因气管插管中断时间小于10秒 要求：通气频率10-12次/分，通气时间1秒

最新指南：气囊面罩与气管插管两种通气方式疗效相同，气囊面罩给氧是必须熟练掌握的操作技能。是否选择气管内插管方法应依据患者的临床情况、转运到医院急诊科所需要的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定。 随后进行的高级心肺复苏仍建议进行气管内插管，因其通气效果确实可靠。

（四）高级心肺复苏 高级生命支持（ALS）是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。

高级心肺复苏 主要措施： 气管插管建立通气 除颤转复心律 建立静脉通路 重症监护

高级心肺复苏 1、通气与氧供 使用呼吸机辅助呼吸者注意调整合适参数 2、电除颤、复律与起搏治疗 电除颤

起搏治疗 对心搏停止患者不推荐起搏治疗，有症状心动过缓患者考虑，如果患者出现严重症状，尤其是高度房室传导阻滞发生在希氏束以下立即施行起搏治疗。

3 药物治疗 外周静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 仅对不能成功进行静脉穿刺者采用 心腔内给药 极少采用 3 药物治疗 外周静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 仅对不能成功进行静脉穿刺者采用 心腔内给药 极少采用 心脏骤停患者应尽早开通静脉通路（3分钟以内）

药物治疗 （1）肾上腺素 首选 适用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动 2-3mg静脉注射，5-10分钟重复 （1）肾上腺素 首选 适用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动 2-3mg静脉注射，5-10分钟重复 （2）血管升压素 也可作为一线用药 40u静脉注射 5-10分钟可重复 （3）碳酸氢钠 没有证据证明碳酸氢钠能改善除颤效果或提高生存率 心脏骤停或心肺复苏时间过长者，或早已存在的代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠，但应注意防止产生碱中毒以避免氧弥散障碍 剂量：1mmol/kg静脉点滴。

药物治疗 （4）胺碘酮 经2-3次电除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速者，给予胺碘酮 0.15g静脉注射，10分钟以上可重复，最大用量小于0.5g，随后1mg/分钟维持3-6小时，0.5mg/分维持18小时，如有必要维持数日 （5）利多卡因 适用于室速、室颤者 1-1.5mg/kg体重 5-10分钟重复 （6）β受体拮抗剂 艾司洛尔 难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑及难治性室颤，可试用

药物治疗 （7）异丙肾上腺素或心室起搏 可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速（TDP） （8）镁剂 可试用于室颤/无脉室速心脏骤停与长QT间期的TDP （9）阿托品 不推荐常规使用 但也有资料认为，无论有无心脏活动，阿托品可增加心脏骤停患者POSC成功率和存活率。对症状性窦缓、房室传导阻滞、心室无效收缩者可能有效。 推荐使用量 1mg静脉注射 3-5分钟重复，有机磷中毒者增加剂量。

药物治疗 （10）多巴胺 对于纠正心动过缓和低血压，改善血液动力学有帮助。 5-20ug/（kg。min）静脉点滴 心肺复苏初步成功后，着重维持稳定的心电与血流动力学状态。

六 复苏后处理 心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是万里长征第一步，仅仅是复苏治疗过程的开始，再灌注损伤（即心脏骤停后综合症）早期干预，改善预后 六 复苏后处理 心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是万里长征第一步，仅仅是复苏治疗过程的开始，再灌注损伤（即心脏骤停后综合症）早期干预，改善预后 急性脑缺氧后损伤 急性肾功能衰竭 电衰竭及泵衰竭 急性应激性溃疡 急性呼吸衰竭 感染

（一）原发疾病的治疗 （二）维持有效循环 （三）维持呼吸 （四）防止脑缺氧和脑水肿 大脑皮层对缺氧、缺血的耐受只有3-4min，脑干对缺血、缺氧耐受7-8min超过这一时间即时恢复自主循环，大脑功能仍难以恢复，脑复苏是心肺复苏最后成功的关键

脑复苏 1 降温 体温32-34度 冰帽、冰毯、冰块 维持12-24小时以上 2 脱水 体温32-34度 冰帽、冰毯、冰块 维持12-24小时以上 2 脱水 渗透性利尿剂 甘露醇125-250ml，4-6小时/次静脉点滴 甘油果糖 呋塞米 40-80mg Q8h-Qd 白蛋白或血浆 七叶皂甙钠 脱水时间 5-7天， 根据病情调整 3 防止抽搐 苯巴比妥钠 防抽搐、防寒颤

脑复苏 4 促进早期脑血流灌注 血液稀释 抗凝 活血化瘀 钙通道阻滞剂 尼莫地平 5 保护脑细胞 神经节苷酯 胞二磷胆碱 奥拉西坦、长春西汀 钙通道阻滞剂 尼莫地平 5 保护脑细胞 神经节苷酯 胞二磷胆碱 奥拉西坦、长春西汀 地塞米松（10-30mg/天） 甲基强的松龙（120-240mg/天）注意应激性溃疡

脑复苏 6 抗氧自由基 还原型谷胱甘肽 甘露醇 依达拉奉 7 高压氧治疗 8 纳洛酮

（五） 防止急性肾功能衰竭 维持有效循环，避免损肾药物 急性肾功能衰竭 血液滤过、血液透析

（六） 其他 纠正水、电解质失衡 防治继发感染（呼吸机相关性肺炎、吸入性肺炎） 留置胃管，胃肠道营养

复苏终止 30min无效 无效指什么：ROSC的概念 和患者家属的交流 心电图的记录（前、后、后+10min) 病程记录—一致是关键

七 心脏骤停的预后 急性心肌梗死早期原发性室颤经及时除颤易复苏成功 急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心脏停搏所致的 心脏骤停，预后良好 七 心脏骤停的预后 急性心肌梗死早期原发性室颤经及时除颤易复苏成功 急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心脏停搏所致的 心脏骤停，预后良好 急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停 预后不良 继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停， 心肺复苏不易成功

提示：目前国内心肺复苏效果不乐观，院前急救现场自主循环复苏（POSC）成功率仅0. 02%-3. 4%，最终脑复苏成功率为0-0 提示：目前国内心肺复苏效果不乐观，院前急救现场自主循环复苏（POSC）成功率仅0.02%-3.4%，最终脑复苏成功率为0-0.02%；院内POSC为3.6%-30.40%，脑复苏为1.40%，任重道远。

八 心脏性猝死的预防 （一）识别高危人群 急性冠脉综合征 猝死复苏后 心衰患者 （二）措施 1、β受体阻滞剂 （Ⅰ类适应症） 八 心脏性猝死的预防 （一）识别高危人群 急性冠脉综合征 猝死复苏后 心衰患者 （二）措施 1、β受体阻滞剂 （Ⅰ类适应症） 降低心脏死亡率及总死亡率 2、胺碘酮 （Ⅱa类适应症） 降低心脏死亡率，总死亡率无影响

3、ICD (Ⅰ类适应症) 适用于心梗后及其他原因造成的重度心衰及曾经发生过猝死的患者。最有效，成功率几乎100%。 4、外科治疗 室壁瘤切除术，心室心内膜切除术及冷冻 消融术作用有限 5、左侧颈胸交感神经切断术 对长QT综合症有一定效果

2000-2010年CPR-ECC指南的主要更新内容变化 2000年 2005年 2010年 CPR顺序 A-B-C顺序 C-A-B顺序 无人工气道，按压/通气比 15:2 30:2 人工气道通气频率 10-12次/min 8-10次/min 除颤间隔CPR持续时间 1 min 2 min 电除颤要求 3次能量递增除颤 1次除颤,双相波200J 单纯CPR 做传统CPR，不愿做者可做单纯胸外按压 未明确未经培训者只做单纯胸外按压 强调未经培训者只做单纯胸外按压 按压频率 大约100次/min 至少100次/min CPR质量 未作强调 减少按压中断 按压深度4-5cm 胸廓充分恢复 避免过度通气 按压深度至少5cm 除颤后检查心律 是 否。除颤后即做CPR 评估呼吸 通过“看、听、感受” 不再“看、听、感受” 人工气道方式 喉面罩气道 不能气管插管时建议用面罩球囊 面罩球囊与插管效果类似 或用食道-气管双插管 加压素应用 3次除颤无效可给1个剂量的加压素 1次除颤不成功,无灌注心律，用后CPR 2 min 1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR 2 min 抗心律失常 未详述 CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg 阿托品应用 被推荐 常规用于缓慢心律 不推荐常规使用 心脏骤停纤溶治疗 未提及 因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗 稳定性心动过速治疗 复杂的治疗流程 腺苷限用于院前稳定的窄QRS波过速治疗，及稳定的宽QRS波过速预防治疗 心脏骤停后救治 对无意识成年人采取低温32-34°C 维持12-24 hr (推荐用于院前心脏骤停复苏后或院内心脏骤停患者) 对无意识成年人采取低温32-34°C 维持12-24 hr

谢谢！