授课老师：国际和平妇幼保健院 王弓力 主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 盆底功能障碍性疾病的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 王弓力 主任医师 上海市交通大学医学院

盆底功能障碍性疾病 定义 概述 临床表现及体征 治疗 现状分析

定 义 盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse POP)：是指由于盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍所造成的主要后果。

概述－女性盆底解剖 骨盆底： 前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。 两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿生殖三角，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，有肛管通过。 髂耻粗隆 耻骨联合 耻骨升支 耻骨降支 坐骨支

概述－女性盆底解剖 软组织 盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成； 内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。

耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌 肛提肌腱弓 髂尾肌 肛提肌板

概述－女性盆底功能 盆底功能： 承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器。女性的盆底肌肉，像吊床一样。 参与控制排尿、控制排便。

概述－女性盆底妇科病理 盆底功能障碍：盆底缺陷、盆底支持组织松弛； 尿失禁、盆腔脏器脱垂、肛门失禁。 性生活质量差。

子宫脱垂诊疗概况 1. 国内 80年代初《子宫脱垂》专著问世。 2. 国外 90年代学术界提出 “吊床 (hammock)理 论” 及 “三个水平” 的支持结构理论。

发病率∕患病率—1 1. 女性一生中为盆腔器官脱垂或尿失禁而手术治疗的危险度为11%。而其中的三分之一将要进行再次手术。 2. 50岁以上妇女经年龄调整后的脱垂手术的几率为2.7-3.3次/1000人∙年（1979-1997）。 【手术率，比如胆囊切除术还高，为1.6次/1000（男、女性∙年）】

发病率∕患病率—2 在美国，每年大约有20万个盆底器官脱垂手术。以50岁为界，PFD的手术率呈上升趋势。 1979年 1997年 n ‰人·年 2.7 3.3 ﹡﹡直接花费10亿美元/年，不包括间接花费，如术后恢复中所丧失的劳动力损失及花费。

研究状况 有研究表明，70-79年龄段妇女咨询有关妇科泌尿学问题的占19次/1000人∙年。 依据人口增长和预期人口统计学改变，到2030年时相关内容咨询服务的需要量将增高至45%。

危险因素 易 感：遗传、种族 引 发：分娩、手术、肌病、神经疾病 促 成：肥胖、吸烟、肺病、便秘、 娱乐性或职业性活动 易 感：遗传、种族 引 发：分娩、手术、肌病、神经疾病 促 成：肥胖、吸烟、肺病、便秘、 娱乐性或职业性活动 失 代 偿：衰老、绝经、神经病、肌病等 治疗无效。

临床常见盆腔脏器脱垂(POP) 盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。 传统分类有阴道壁、子宫脱垂、膀胱脱垂和直肠脱垂。

子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，直至子宫全部脱出阴道外口。

阴道前壁脱垂 多因膀胱和尿道脱垂所 致，膀胱脱垂常见。 常伴不同程度子宫脱垂。 可单独存在或合并阴道后 壁脱垂。

阴道后壁脱垂 直肠脱垂：直肠向阴道后 壁中段脱垂，在阴道口能 见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠脱垂：耻尾肌纤维损伤 严重可形成直肠子宫陷凹 疝，阴道后穹隆向阴道内 脱出，甚至脱出至阴道口 外，内有小肠。

临床表现及体征 症 状 轻度患者一般无不适； 中度以上患者可有腰骶部酸痛或下坠感，及阴道 内脱出“肿物”感，站立过久或劳累后症状明显， 卧床休息后“肿物”消失； 重度患者可有排尿、排便困难，宫颈和(或)阴道壁 长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染，有脓性 或血性分泌物。

临床表现及体征 体 征 子宫体下移，子宫颈口位于阴道内坐骨棘水平以 下，子宫部分或完全脱出阴道口外。 伴有阴道前后壁脱垂者，可见阴道黏膜溃疡、增 厚、角化、皲裂，严重者宫颈口破溃，脓苔附着， 并伴有宫颈延长。

POP 的分类和分度 1 将盆腔分为三个区域 前(腔室)部区域：阴道前壁、膀胱尿道、耻骨尿 道韧带。 中(腔室)部区域：阴道顶端、子宫、主骶韧带 。 后(腔室)部区域：阴道后壁、阴道直肠粘膜。

POP的分类和分度—1 《盆腔器官脱垂定量分度法》POP-Q POP-Q (Pelvic Organ Prolapes Quantifi-cation，1995，1996，美国泌尿协会及美国妇科手术医师协会)。

POP-Q方法简介 以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置。分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

POP-Q分类 表 Bump RC, el at: Am J Ob & Gyn 175:10;1996 Grades Ⅰ-Ⅳ POP-Q Stages Stage 0 No prolapse Grades Ⅰ: prolapsed tissue descends halfway to the hymen Stage Ⅰ: Most distal portion of prolapse is < 1㎝ above the hymen Grades Ⅱ: prolapsed tissue extends to the level of the hymen Stage Ⅱ: Most distal portion of prolapse is within 1㎝ above or below hymen Grades Ⅲ: prolapsed tissue extends outside the hymen with straning Stage Ⅲ: Most distal portion of prolapse is > 1㎝ below hymen but protrudes 2㎝ <TVL Grades Ⅳ: prolapsed tissue extends outside the hymen without straining Stage Ⅳ: Complete vaginal eversion

POP的分类和分度—2 优 点 以现代解剖学对盆底结构的理解，比较全面、客观、细致。 不 足 年龄反映。 没有显示所有的盆底缺陷及内容物。 对尿道活动度的评价有局限性。 与病人的主诉症状不对称。 检查方法对结果的影响。 表达显得繁琐，不利于医师学习和推广应用。

盆底功能障碍修复治疗概念 治疗目标： 修补重建要点： 修复缺陷 重建功能 施以微创 在轴向平面进行 水平的修复 肛提肌的加强、有效紧缩 会阴体的强固

POP治疗的理念、方法、技术 传统方法： 当今趋势： 非手术 手术 非手术 手术 前盆腔重建－阴道前壁修补、抗压力性尿失禁手术。 中盆腔重建－骶骨阴道穹窿悬吊术。 后盆腔重建－阴道后壁修补。 全盆腔网片重建。 生物反馈＋电刺激治疗。 盆地肌肉训练、 子宫托、 中医中药、 针刺、 电磁神经刺激疗法。 宫颈截除(1859) 经阴道子宫切除术(1861) 阴道封闭术(1877) 曼氏手术(1888)

POP治疗的理念、方法、技术 目前代表性手术： 前盆腔重建－阴道前壁修补手术。P-IVS,骶 棘韧带固定术(SSLF),子宫－骶骨阴道悬吊术，髂尾肌筋膜固定术。 2.中盆腔重建－骶骨阴道穹窿悬吊术、经后路阴道壁悬吊术。 3.后盆腔重建－阴道后壁修补、阴道前后壁补片(mesh)修补术、阴道侧壁修补、阴道后壁桥式缝合术。 4.全盆腔网片重建－手术更趋向于联合重建。

手术适应症 期待、保守治疗 手术适应征 ⅠⅡ度脱垂者。 在着手治疗期间应以避免负重性劳作为前提。加强会阴自我护理，如间歇期的温水坐浴。这种自我防护自我约束养成也利于今后手术康复。 Ⅲ 度以上脱垂者； 产生并发症者； Ⅱ度重且合并明显的心理障碍，确有影响身心健康可能者。

谨慎选择手术：甄辩近期有客观社会、家庭事务尚待完成，旨在以期手术来提高劳动力，解放生产力之强烈愿望者 症状突出于体征 体征转变功能性障碍 重创生活质量远离社交活动 手术选择，有梯次的手术： 基础性的传统手术 预防性的悬吊术(SSLF) 终极性的网片重建 手术选择的非病理性因素：年龄，性格，情绪，个体理念，家庭背景。

问题与展望