運用Healthcare Matrix於出院準備服務案例討論 成大醫院 一般內科 陳柏齡 2011-11-05

跨領域團隊合作的運作 Initial meeting Writing a mission statement Writing a protocol Keep the team going Dealing with conflict Promoting teamwork Evaluation Conclusion Plan Action Do Check

跨領域團隊成員 核心團隊 醫師 護理師 復健師 社工師 輔以其他專業成員 營養師 藥師 個案管理師

跨領域團隊目標 與各領域的醫療團隊合作 了解各領域醫療團隊合作的重要性 達成有品質的醫療照護 Healthcare matrix

為什麼是健康照護矩陣(healthcare matrix)? 適合資深專業人員的醫學教育方式 符合時代潮流的醫學教育方式 醫學教育和醫療品質的橋梁

Healthcare matrix的歷史背景 2005年Bingham & Quinn等以醫療品質6項目標為經， 稱職能力為緯，將其前後次序略加調整，巧妙組合 而成，以此工具期望在照護病人時能全面性的著眼 於醫療品質，並以稱職能力中的知識、溝通、專業 與體系支援作為反思的依據，最後再以學習與改進 做為自勉的心得。 陳偉德教授等 醫學教育 2008; 12: 45~51

Institute of Medicine (IOM) 醫療照護品質目標 安全的醫療(Safe) 及時的服務(Timely) 有效用的處置(Effective) 有效率的服務(Efficient) 平等的就醫(Equitable) 以病人為中心(Patient-centered) Institute of Medicine (IOM)

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 六大稱職能力 病人照顧 (patient care) 專業知識 (medical knowledge) 人際溝通技巧(interpersonal and communication skills) 專業素養(professionalism) 醫療體系內行醫(system-based practice) 行醫導向之學習與改進(practice-based learning and improvement) Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 六大稱職能力 病人照顧 (patient care) 具有憐憫同情心，能適當而有效率的診療病痛、預防 疾病及增進健康 專業知識 (medical knowledge) 具備已確立即發展中的生物醫學、臨床醫學及社會科 學的知識，並能將上述知識運用至照顧病患上 人際溝通技巧(interpersonal and communication skills) 病患及其家人或其他醫療照護成員建立團隊精神，維 持有效的溝通管道 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

六大稱職能力 專業素養(professionalism) 醫療體系內行醫(system-based practice) 呈現實踐專業責任、堅守倫理原則、尊重多樣性群體 差異行為 醫療體系內行醫(system-based practice) 有熱誠理解醫療照護體系之運作及緣由，並有能力運 用體系資源，提供適當的醫療照護。 行醫導向之學習與改進(practice-based learning and improvement) 自我評估醫療行為，運用科學證據，提升照護品質 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

六大品質目標為經 六大稱職能力為緯

安全的醫療(Safe) 安全的醫療 1 病人照護(是/否) 1a 避免意圖幫助病患的醫療行為反而傷害病患 照顧評估 醫療知識技能 1b 人際溝通技巧 1c 專業倫理素養 1d 醫療體系行醫 1e 學習改進 行醫導向之學習改進 1f

及時的服務(Timely) 及時的服務 2 病人照護(是/否) 2a 減少等候時間，避免具傷害性的延遲 照顧評估 醫療知識技能 2b 人際溝通技巧 2c 專業倫理素養 2d 醫療體系行醫 2e 學習改進 行醫導向之學習改進 2f

有效用的處置 (Effective) 有效用的處置 3 病人照護(是/否) 3a 根據醫學知識提供適當的服務(不過當亦無不足) 照顧評估 醫療知識技能 3b 人際溝通技巧 3c 專業倫理素養 3d 醫療體系行醫 3e 學習改進 行醫導向之學習改進 3f

有效率的服務 (Efficient) 有效率的服務 4 病人照護(是/否) 4a 避免設備、醫藥衛材、意見或能力資源的浪費 照顧評估 醫療知識技能 4b 人際溝通技巧 4c 專業倫理素養 4d 醫療體系行醫 4e 學習改進 行醫導向之學習改進 4f

平等的就醫 (Equitable) 平等的就醫 5 病人照護(是/否) 5a 提供同樣品質的醫療服務，不因性別、種族、地域或社經階層而不同 照顧評估 醫療知識技能 5b 人際溝通技巧 5c 專業倫理素養 5d 醫療體系行醫 5e 學習改進 行醫導向之學習改進 5f

以病人為中心(Patient-centered) 以病人為中心 6 病人照護(是/否) 6a 依病患個別偏好及須求，提供尊重及負責任的照護，並依其價值觀作臨床決策 照顧評估 醫療知識技能 6b 人際溝通技巧 6c 專業倫理素養 6d 醫療體系行醫 6e 學習改進 行醫導向之學習改進 6f

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) 六大稱職能力 病人照顧 (patient care) (整體評估) 專業知識 (medical knowledge) (應該熟知的) 人際溝通技巧(interpersonal and communication skills) (應該表達的) 專業素養(professionalism) (應該做為的) 醫療體系內行醫(system-based practice) (應該 支援的) 行醫導向之學習與改進(practice-based learning and improvement) (學到什麼/什麼應該改進) Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)

健康照護矩陣之應用 跨領域團隊學習 便於分析研究 融入日常醫療活動 出院準備服務

Healthcare matrix亦可適用於資淺和初學者 網路搜尋;應用於其他領域 Medical teacher, 2007; 29: 660–665

健康照護矩陣之應用 病例討論會建議運用方式---以1.5小時為例 50分鐘包括報告、診斷、治療、預後等傳統的臨床課 題 10分鐘為各領域矩陣表單報告 30分鐘則為所有與會人員討論

開會前應注意事項 參加人員提早準備 相關人員提早填表 專人彙整 開會資料準備 (講義、ppt)

填寫表單時應注意事項 只針對不足之處填表並檢討 若已達成品質目標則填「是」 ，其下各方格可留 空白；若答案為「否」 ，則個別分析檢討原因， 最後註記學習改進心得 鼓勵各領域醫療人員參加，針對自己的觀察及分析 填表即可，越多人參與，討論愈完整 問題及討論必須一致 重要項目可以紅字標出，以提醒學習者 最後須有完整討論之修正紀錄

討論會主持人的責任 必須協助與會者總結兩個問題 確實掌握討論會的氣氛 複雜病例可將討論主題限定在某一個關鍵性的階段 這位病人是否獲得應有的優良照護品質? 團隊成員應增加哪一項稱職能力? 確實掌握討論會的氣氛 開放、中性、鼓勵 避免充滿責備、羞辱和難堪 複雜病例可將討論主題限定在某一個關鍵性的階段

範例說明(1) 78歲男性陰鬱血性心衰竭併肺水腫住院治療，住院 當中因利尿劑(furesomide)使用尿量增加而頻繁上 洗手間，病人堅持不肯使用床邊便盆椅而在一次小 號時所時因地板濕滑而不慎滑倒，左額有一腫包。

安全的醫療(Safe) 安全的醫療 病人照護(是/否) 否 病人跌倒 照顧評估 醫療知識技能 忽略病人為跌倒高危險病人 人際溝通技巧 缺乏與病人及家屬的溝通，告知其為跌倒高危險群，多使用便盆或便盆椅 專業倫理素養 醫療體系行醫 清潔後地板積水或濕滑，沒有豎立告示牌警告 學習改進 行醫導向之學習改進 加強醫護人員評估跌倒危險，並要及時介入 加強病房浴室巡查，避免地板積水或濕滑，必要時豎立告示牌警告

範例說明(2) 55歲糖尿病林女士因尿道感染住院治療，此外，病 人在住院當中白蛋白偏低(2.9 g/dL) ，因此主動 要求施打白蛋白補充營養，病人此時並無體液蓄積 且生命徵象穩定，因此醫師給予自費白蛋白注射 (25 ml qd x 3 days) 。

有效用的處置 (Effective) 有效用的處置 病人照護(是/否) 否 不必要的白蛋白注射 照顧評估 醫療知識技能 病人並無體液蓄積、休克等狀況，不需使用白蛋白注射 人際溝通技巧 並無讓病人了解此時白蛋白的補充是不必要的 專業倫理素養 進行無效醫療，缺乏良好的醫病溝通 醫療體系行醫 學習改進 行醫導向之學習改進 了解白蛋白使用規範及其作用機轉

範例說明(3) 42歲男性因右側腰際肌金黃色葡萄菌感染膿瘍形成， 接受引流手術和靜脈抗生素注射治療後狀況穩定且 引流管拔除，醫師告知將換成口服抗生素準備出院， 但病人因擔心付不出醫藥費而醫眉頭深鎖。病人未 婚、無業，目前租屋而居，平日靠打零工賺取微薄 薪資糊口。

有效率的服務 (Efficient) 有效率的服務 病人照護(是/否) 否 並無及時照會社工 照顧評估 醫療知識技能 人際溝通技巧 專業倫理素養 醫療體系行醫 可協助申請急難救助和長照申請 學習改進 行醫導向之學習改進 加強教育了解現有社福資源及其應用

以健康照護矩陣運用於出服個案討論 22歲男性因意識不清送至本院治療 22歲李先生是一位bipolar disorder病人，過去也 曾有Ketamine成癮紀錄，此次因為意識不清及嘔吐 被女友送至本院急診就診，經同住的父親清點藥物 後，發現他一次服下Depakine 40#, Flunitrazepam 10#, and Seroquel 10# ，送來急 診後意識逐漸恢復，此外因吸入性肺炎住院合併發 燒咳嗽入住一般內科病房治療。

住院後病人曾因自解約束於病房跌落床下，追蹤肝 功能異常而懷疑depakine藥物中毒，因此於住院第 五天接受解毒劑carnitine-L治療，治療過程中亦 曾發生過藥物副作用所致之低血糖。治療10天後因 病人自覺狀況改善強烈要求出院，但據在旁陪伴的 父親說法，病人最近兩天有出幻聽及心情煩躁的情 形。因此醫療團隊決定繼續住院評估治療。此時年 輕的實習醫師不禁疑問，病人想出院會什麼不讓他 AAD?

安全的醫療(Safe)-1 及時的服務 病人照護(是/否) 否 自解約束、跌落地面 照顧評估 醫療知識技能 醫護人員評估跌倒高風險病人的能力不足 人際溝通技巧 並無及時請陪病家屬協助約束 專業倫理素養 醫療體系行醫 學習改進 行醫導向之學習改進 加強預防跌倒衛教 加強單位內醫護人員預防跌倒知識 填表人: N1 楊○○

安全的醫療(Safe)-2 及時的服務 病人照護(是/否) 否 低血糖發生 照顧評估 醫療知識技能 三班護理人員不全了解carnitine的副作用 人際溝通技巧 未將藥物副作用列入護理交班 專業倫理素養 醫療體系行醫 不熟悉的藥物可照會單位臨床藥師 學習改進 行醫導向之學習改進 針對特殊藥物治療醫護藥必須加強溝通 填表人: N2 張○○

及時的服務(Timely) 及時的服務 病人照護(是/否) 否 未及時給予depakine中毒治療 照顧評估 醫療知識技能 不了解depakine overdose的臨床表現及其他檢查替代方 案，中毒時血液amonia亦會升高 人際溝通技巧 專業倫理素養 醫療體系行醫 本院Valproic acid level只在w1~w5驗 學習改進 行醫導向之學習改進 加強Depakine之藥物中毒相關知識 若遇緊急中毒，是否商請病理科排定緊急檢驗之操作人員 填表人: R1 呂○○

有效率的服務 (Efficient) 有效率的服務 病人照護(是/否) 否 無及時照會出服小組 照顧評估 醫療知識技能 人際溝通技巧 專業倫理素養 醫療體系行醫 可請出服小組評估其他照護資源的應用: 如轉精神科慢性照護病房 學習改進 行醫導向之學習改進 加強教育了解現有精神病患者社福資源及其應用 加強宣導出服小組的服務範圍，增加與臨床醫護人員溝通機會 填表人: 出服小組

以病人為中心(Patient-centered) 病人照護(是/否) 否 未依病人意願辦理出院 照顧評估 醫療知識技能 醫學倫理衝突時因應有待加強 人際溝通技巧 未加強與病患溝通 專業倫理素養 未照會精神科醫師介入 醫療體系行醫 學習改進 行醫導向之學習改進 可以討論方式讓臨床醫護人員分享醫學倫理原則衝突時 的因應方式(行善與自主的取捨) 填表人: VS 鄭○○

完成紀錄，歸檔存查 紀錄人: N2 王○○

Miller’s Hierarchy and assessment models Knows (Knowledge) Knows How (Competence) Shows How (Performance) Does (Action) Performance assessment Multi-source feedback Portfolio Competence assessment Mini-CEX, OSCE, DOPS Performance assessment Case based discussion Tests of knowledge MCQ

結論 出院準備服務是團隊整合性照護，利用健康照護矩 陣跨領域的學習方式，集合不同領域的專業人員， 經過綜合討論後，將結論運用在提升醫療照護。

參考資料 1. Bingham JW, QuinnDC, Richardson MG et al Using a healthcare matrix to assess patient care in terms of aims for improvement and core compentencies. Joint commision Journal on quality and patient safety 2005; 32:98-105 2. 李正淳,蔡昆道,林清淵,陳志毅,許南榮,林曉娟, 陳偉德 兼顧醫療品質與醫師專業能力之健康照 護矩陣 醫學教育 March 2008

謝謝聆聽!!!