骨质疏松症社区筛查与防治

主要内容 骨质疏松症基础知识 骨质疏松症社区诊治状况 骨质疏松症社区筛查 骨质疏松症社区干预 病例介绍

骨质疏松症基础知识 骨质疏松症定义 骨质疏松症临床表现 骨质疏松症危害 骨质疏松症危险因素 骨质疏松症诊断标准

定义 NIH (2001) WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

椎体 正常骨 骨质疏松骨

临床表现 疼痛 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形 严重者身高缩短和驼背 骨折 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位

骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症1 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折1 1. IOF, 2005 (www.osteofound.org) 2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63

糖尿病和骨质疏松症 流行病学调查资料显示,与普通人群相比,糖尿病患者骨质疏松症的发病率和骨质疏松性骨折的危险性明显增加。 1型DM患者骨量减少和骨质疏松症的发病率高达48%-72%,患1型DM的妇女骨折的发病率是非DM妇女的12.25倍。 2型DM患者骨质疏松症的发病率约为20%-60%,患2型DM的老年女性比非DM女性和男性骨质丢失更快,骨折发病率也明显增加。

骨质疏松症对整个骨骼的影响 骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生 常见于脊柱、髋部和腕部 其它 椎体 髋部 腕部 15 % 19 % 46 % 其它 椎体 髋部 腕部 In the osteoporotic patient, the entire skeleton is susceptible to fracture, resulting in significant disability, limited physical activity, and mortality Whereas the entire skeleton is at risk for fracture, vertebral fractures are the most common, accounting for approximately 46% of all osteoporosis-related fractures, followed by the hip (19%), wrist (16%), and nonvertebral fractures (19%).8 Fractures of the hip and spine – most frequently observed throughout the postmenopausal period – are associated with significant morbidity and increased mortality.3,4 Because the entire skeleton is at risk for osteoporosis, osteoporotic fractures have widespread adverse effects on the body, including the gastrointestinal, respiratory, genitourinary, and craniofacial systems, although exact prevalence rates are unknown.3 NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000

髋部骨折的危害 髋部骨折一年之内: 患者 (%) 80% 40% 30% 20% 日常生活中至少丧失一项独立活动的能力 无法独立行走 患者 (%) 40% 永久致残 一年之内死亡 30% 20% Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S

骨质疏松症和 其它疾病医疗费用比较（全球） 骨质疏松症： 每年费用$140亿 每天费用约$3800万 充血性心力衰竭： 每年费用$80亿 哮喘： 每年费用$98亿 There are tremendous social and economic costs to society associated with Osteoporosis. Osteoporosis costs the U.S. healthcare system nearly $14 billion annually. This translates to approximately $38 million per day. This is more than the cost of congestive heart failure or asthma (Congestive heart failure costs $8 billion annually, while Asthma costs $9.8 billion annually).

危险因素评估 不可控制因素 可控制因素 人种 （白种、黄种人危险高于黑人） 老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏 饮食中钙和维生素D缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物

诊断要点 临床通用指标： 脆性骨折史 骨密度（BMD） 实验室检查 （骨形成和骨吸收指标） 其它方法 （定量超声，X线摄片）

脆性骨折史的临床意义 无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症 脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等 发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加

骨质疏松的诊断标准 低骨量 (骨量减少) 正常骨量 骨质疏松症 T-Score（T值） -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0 T-Score（T值） 世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多 分析结果时更应注重Z值（ Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）

骨质疏松症社区诊治状况 骨质疏松症患者社区就诊率低 社区医务人员对骨质疏松症重视程度不足 社区医务人员骨质疏松症相关知识认知较差 《北京市城镇居民骨质疏松症社区规范化管理标准 制定与实施》课题组2011年调查结果

社区医务人员骨质疏松症接诊情况 医务人员200名 经常接诊：9% 很少接诊：27% 几乎没接诊过：64% 说明： 社区医务人员在诊疗过程中没有关注骨质疏 松症问题。 骨质疏松症患者社区主动就诊率较低。

社区医务人员对不同慢病重视程度 慢性病 频数（200名医生） 赋值后分值 高血压 170 446 糖尿病 341 冠心病 100 156 脑卒中 76 147 骨质疏松症 84 110 本课题通过问卷调查的形式，列出高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨质疏松症五种慢性非传染性疾病，要求社区医务人员选出自认为对居民健康影响较大的前三位疾病并按顺序排列。 按照排序先后对疾病赋值，第一位赋值3分，第二位赋值2分，第三位赋值1分，未入选的赋值0分，计算不同疾病的分值，结果显示:赋值最高的为高血压446分，其次为糖尿病341分，之后依次为冠心病156分，脑卒中147分，骨质疏松症最低,为110分

社区医务人员相关专业知识掌握情况 骨质疏松症患病率：18% 骨质疏松症诊断标准：17% 药物治疗适应症：11%

骨质疏松症社区筛查 筛查对象 更年期及绝经后妇女 60岁以上男性 其他高危人群 高危人群可通过国际骨质疏松基金会（IOF）一分钟危险因素测试进行筛查发现。

IOF一分钟危险因素测试 您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的状况？ 您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 您是否连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 您的身高是否降低了三厘米（或超过一英寸）？ 您经常过度饮酒吗？（白酒100g） 您每天吸烟超过20支吗？ 您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起） 女士回答： 您是否在45岁之前就绝经了？ 您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 以上一题回答结果为“是”即为阳性。

IOF与DXA比较诊断骨质疏松症 人群分类 灵敏度 特异度 P 男性 60.0% 44.8% 0.614 绝经前女性 25.0% 61.4% 0.586 绝经后女性 49.3% 60.5% 0.009 全人群 50.2% 58.0% 0.016

其他筛查方法 超声骨密度检查 X光片 OSTA评分 FRAX

超声骨密度检查（QUS） 方便 无放射性 设备相对便宜 适合社区应用

QUS不同切入点诊断骨质疏松症相关性

X线检查的临床意义 可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折 只有骨量丢失30%以上才能显现出来 对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况 不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤

OSTA Osteoporosis Self-assessment Tool For Asians (OSTA) 目的：筛选高风险人群，进一步DXA检查 针对亚洲人群 成本低 简便、可不需要医生参与

计算方法 OSTA指数=（体重-年龄）X0.2，舍去小数点 例如59kg，年龄72岁 （59-72）X 0.2=-2

研究人群中的风险级别 风险级别 妇女中的百分比（%） 骨质疏松的百分比（%） 低风险（>-1） 40 3 中风险（-1~-4） 52 15 高风险（<-4） 8 61

FRAX

骨质疏松症社区干预 干预目的： （1）已有骨量减少者（-1>T>-2.5），应防止发展为骨质疏松症，避免发生第一次骨折，也就是骨质疏松症的初级预防； （2）已有骨质疏松症者（T≤-2.5），或已经发生过脆性骨折者，预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。

干预措施 非药物干预 药物干预

非药物干预 建立健康档案 饮食指导 运动指导 跌倒的预防

健康档案 一般情况、入组前三天饮食状况、入组前一周运动状况、骨质疏松症高危因素筛查、跌倒高危因素的筛查、目前症状及体征、辅助检查结果（BMD、X-ray、血生化检查等）、分类、指导、预约下次随访日期等内容。

饮食指导 不同年龄和生理状态下钙质的需求 不同食物含钙量比较 影响钙吸收的因素

不同年龄和生理状态下钙质的需求

不同食物含钙量比较

影响钙吸收的因素 食物中草酸和植酸含量 高盐饮食 高蛋白饮食 咖啡因 吸烟 饮酒 诱发骨质疏松的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、甲状腺素及肝素等药物

常见蔬菜中钙和草酸含量

运动指导 运动的原则 运动之前要进行评估 开始要有一段时间的适应期 运动强度要适宜 循序渐进，坚持全面、系统、持久的运动

运动指导 运动方式： 负重运动：步行，跑步，爬楼梯，跳舞，溜冰等 弹性运动：跳绳，打羽毛球，篮球，排球等 力量运动：每周两次举哑铃，或做俯卧撑 平衡练习：每周3次或每天一次踮脚尖、下蹲后起立 注意事项： 运动前应先做热身运动，运动后适度伸展 病理状态下的体疗康复运动应在医生和体育健身专家的指导下进行。

跌倒危险因素 健康因素：年龄、心律失常、视力差、 应急性尿失禁、以往跌倒史、 直立性低血压、行动障碍、 药物、久坐、缺乏运动、抑郁症、 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足 营养不良

跌倒危险因素 环境因素：光线暗、路上障碍物 路面滑地毯松动 卫生间缺少扶手 神经肌肉因素：平衡能力差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝 心理因素 ：恐惧跌倒

跌倒预防具体措施 房间和楼梯上应提供足够光线 安装使用便利的开关 晚上使用夜灯照亮房间通道 使用防滑地板蜡 在湿滑地面使用防滑垫 卫生间安装扶手 淋浴或澡盆旁放置一把椅子 除去家中小地毯或卷边的地毯、突出的 家具和丝带物； 穿着低跟鞋以得到良好支撑行走；

跌倒预防具体措施 行走时注意凸凹不平的地面、人行道、地板及注意脚下的宠物； 注意保养楼梯，两边安装扶手，清理楼梯上的杂物； 注意正在服用的药物有无副作用； 注意体育锻炼，增加肌肉力量和平衡训练 积极治疗原发病，减少跌倒的可能。

药物干预 骨健康补充剂：钙+维生素D 治疗骨质疏松药物

（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等） 需要治疗的人群 绝经后骨折 骨密度 危险因素 治疗决策 有 （包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等） 无需考虑 基础治疗 药物治疗 无 骨质疏松： T  -2.5 骨量低下： -2.5 < T  -1 CSOBMR指南， 2005

基础措施—Ca与维生素D的摄入 我国营养学会推荐-- 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 成人200IU/天 元素钙总摄入量： 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 维生素D摄入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天

基础措施—重要但不足够 钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。” “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。” --中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》

骨质疏松症的药物治疗策略 骨吸收 骨形成 骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键

骨质疏松的治疗药物 双膦酸盐(社区中心可用） 降钙素(社区中心可用） 选择性雌激素受体调节剂 雌激素(社区中心可用） 甲状旁腺激素 锶盐 活性维生素 D及其类似物 (社区中心可用） 维生素 K2 中药(社区中心可用） 常用抗骨松药物.doc

病例介绍 田某，女性，50岁。2010.4.27就诊 主观资料（S）：发现血糖升高3年，腰背疼痛2年，加重1月。 患者3年体检时发现血糖升高，空腹血糖达8mmol/L，餐后两小时血糖达12mmol/L，无口干、多饮、多尿，无乏力、体重减轻，于外院诊为2型糖尿病，规律服用糖适平30mg tid、二甲双胍缓释片1500mg qd治疗，患者能坚持服药，自测血糖控制平稳，糖化血红蛋白控制在6-7%之间。 患者近2年感腰背疼痛，以弯腰和下蹲时加剧，近一月加重。

病例介绍 既往史：1年前滑倒后腕部骨折后治愈，无其他病史。 生活习惯：每日饮咖啡一杯（约200ml），每日喝牛奶250ml，每周运动<3次。

病例介绍 客观检查（O）： 一般检查：身高162cm（原来164cm），体重54Kg，血压：120/80mmHg，四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛，双侧足背动脉搏动正常。 实验室检查：空腹血糖5.8mmol/l，HBA1C 6.5%，血钙、血磷无异常。 DXA骨密度检查：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。 腰椎X摄片无明显异常。

病例介绍 本病例特点： 50岁女性，发现血糖升高3年； 既往空腹血糖达8mmol/L，餐后两小时血糖达12mmol/L 腰背疼痛2年，加重1月； 1年前有脆性骨折史； DXA骨密度检查：L1-L4骨密度 T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。 根据患者病史和检查结果，诊断： 1. 2型糖尿病 2. 严重骨质疏松症

病例介绍 社区干预目标： 1.控制血糖，预防糖尿病并发症的发生。空腹血糖4.4-6.1mmol/L，糖化血红蛋<6.5%。 2.患者已经有过一次脆性骨折，社区干预目的是预防再次骨折。 干预措施：包括药物治疗和非药物治疗。

病例介绍 计划（P）： 1、非药物干预： 饮食指导：经计算，患者每日应摄入热量1890Kcal，应用食品交换份指导饮食。建议采用少食多餐原则，同时增加富钙食品摄入； 加强锻炼； 每日晒太阳30分钟或给予维生素D药物补充； 戒除不良生活习惯（饮咖啡、不爱运动等）； 预防跌倒，避免二次骨折的发生。

病例介绍 2、药物干预： 骨健康补充剂： 钙尔奇D 600mg，口服 每日一次 骨化三醇胶丸0.25ug，口服 每日一次 3、三个月随访一次

病例介绍 预后：该患者一直在社区规范管理，该患者科学控制饮食、坚持补钙、运动、规律服药，1年后复查DXA：T-2.5，近3年时间血糖平稳，未发生再次骨折。

总结 骨质疏松症是发病率高、影响严重的慢性病。 糖尿病患者骨质疏松症发病率和骨质疏松性骨折的危险性明显增加。 社区医务人员应尽快提高骨质疏松症相关知识认知水平，减少漏诊、误诊的发生，为骨质疏松症社区管理奠定基础。

骨质疏松症防治 需要社区医生的参与！