李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 缺血性脑血管疾病的 二级预防 李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科

脑血管疾病的危害 复发率高 Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24% Rochester研究中5年复发危险是29% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%

WHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高 男性 女性 27% 27% (%) 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 236-239.

中国城市急诊卒中登记研究与 加拿大卒中登记的比较 1. 研究背景 中国城市急诊卒中登记研究与 加拿大卒中登记的比较

脑血管疾病的危害 复发与类型有关 动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中 复发卒中危害大 病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30% 50%非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）

有过卒中史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者 随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率 仅有多重危险因素 % 卒中史患者 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 心血管死亡/卒中/心梗 心血管死亡/卒中/心梗+住院率 心血管死亡 心血管死亡/卒中/心梗 心血管死亡/卒中/心梗+住院率 心血管死亡 REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German 6

TIA 或小卒中后卒中的复发危险 BMJ 2004; 328: 326-328

卒中的危险因素 年龄 高血压 酗酒 吸烟 心脏病变 糖尿病 LDL-C 口服避孕药 感染、CRP 男性性别 家族史 睡眠呼吸暂停 重度 RR ≥ 4 中度 RR 2-4 轻度或有争议的 RR < 2 年龄 高血压 酗酒 吸烟 心脏病变 糖尿病 LDL-C 口服避孕药 感染、CRP 男性性别 家族史 睡眠呼吸暂停 同型半胱氨酸 纤维蛋白原、FVII HRT 偏头痛 肥胖 缺乏身体活动

中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平 单血管床病变 65.9 79.52 CAD 44.6 39.69 CVD 16.6 PAD 4.7 0.14 多血管床病变 15.9 18.5 CAD+CVD 8.4 15.25 CAD+PAD CVD+PAD 1.2 1.13 CAD+CVD+PAD 1.6 1.98 仅危险因素 18.3 入组患者病变部位的比例比较 高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期

已发生过一次事件的患者，在其他血管床上 面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险 冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床) CAD CVD PAD Cerebrovasc Dis 2008;25:366–374

1435例脑卒中患者的血管性危险因素 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HTN DM HD 缺血组 50% 出血组 40% 30% 20% 10% 0% HTN 常查BP DM 高血脂 HD 卒中

脑卒中患者常常有多重危险因素 478例缺血性卒中患者的危险因素分析 0+1RF 10% 5+RF 10% 4RF 20% 2RF 30%

缺血性卒中患者2种危险因素组合(＞5%) 有血脂异常占42% 45% 40% 35% 30% 总体 25% 男性 20% 女性 15% 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟 高血压+ 血脂异常 40% 35% 28.5% 30% 吸烟+ 血脂异常 总体 25% 男性 20% 13.2% 女性 15% 10% 5% 0% 1+2 2+5 1+5 1+3 4+5 1+4

缺血性卒中患者3种危险因素组合(＞5%) 有血脂异常占64% 25% RF组合 20% 15% 10% 5% 0% 1+2+5 1+2+3 高血压+血脂异常+吸烟 RF组合 20% 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟 6=卒中史 高血压+血脂异常+血糖 15% 高血压+血脂异常+缺乏锻炼 10% 5% 0% 1+2+5 1+2+3 1+2+4 1+2+6 2+4+5 1+4+5

危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危

REACH研究中CVD人群验证ESRS： 预测卒中复发 CVD = 脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评分; Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 [全文待发表]

TIA 和小的缺血卒中患者 有高的早期卒中复发危险 Age > 60 岁 Blood pressure > 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 Durations of symptoms: > 10 分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成

AF者的危险分级 分级 AFI/ACCP SPAF Ⅲ 表 现 年发生率% 高 HTN,DM,TIA,卒中, CAD,心衰，65岁 6 表 现 年发生率% 高 HTN,DM,TIA,卒中, CAD,心衰，65岁 6 SP＞160, IVD,TIA，卒中,女性75岁以上 中 2 HTN,无其他因素 3 低 无高-中度危险 1

AntihypertensivesStatinsAntiplatelet 缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识 卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet

ASA 卒中二级预防的内容 控制血压 处理糖尿病 血脂处理 戒烟 饮酒调整 体重减少/活动 颈动脉干预 抗血小板 / 抗凝 他汀 其他 The recommendations for secondary prevention included in these guidelines are listed on this slide. At the top are the recommended approaches to risk factor reduction and life-style modification, followed by specific interventions studied to reduce risk. Carotid artery interventions include carotid endarterectomy and stenting. Specific recommendations are provided for the use of antithrombotic medications (both antiplatelet and anticoagulant), statins and blood pressure lowering with diuretics and ACE inhibitors. The use of angiotensin receptor blockers (ARBs) are also included.

预防干预所降低的相对危险下降 相对危险下降 -28 症状性颈动 脉内膜剥离 降压 他汀 抗栓 戒烟 抗凝 0% -10% -20% -15 -30% -28 -27 -40% -33 -50% -43 This slide summarizes the relative risk reduction with secondary prevention therapies for ischemic stroke based on meta-analysis of existing trials. There are a number of medical therapies as well as life-style modifications that have been proven to reduce the risk of recurrent stroke. Applying these risk-reducing therapies to appropriate patients, in the absence of contraindications, could result in major benefits to patients hospitalized with stroke. -60% -70% -67 -80% Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.

缺血性脑血管疾病的二级预防 控制血压 60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36% VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别 PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28% meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。

JNC 7: 成人高血压分类和处理* 药物治疗 BP 分类 SBP* (mm Hg) DBP* (mm Hg) 生活方式调整 没有其他情况 正常 <120 and <80 鼓励 不用药物 治疗其他情况 前高血压 120–139 or 80–89 是 1期高血压 140–159 or 90–99 多用利尿剂 可考虑用 ACEI, ARB, BB, CCB, 或联合. 治疗其他情况. 2期高血压 ³160 或 ³100 多数联合用 (常用利尿剂 和ACEI 或ARB或 BB或CCB). *Treatment determined by highest BP category †Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mm Hg ‡Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension JNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.

ASA血压控制 降压药 推荐在急性期后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无HTN者有益 (Class IIa, Evidence B) - 靶目标 BP 不明, 正常BP 为<120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物 不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A). The HOPE trial, a secondary prevention study of patients with vascular disease or diabetes, including some stroke patients, showed reduction of events using the ACEI ramipril as monotherapy1. A primary prevention study in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy, the LIFE trial, found the ARB losartan perferable to the beta-blocker atenolol, even though both achieved the same blood pressure control2. More recently, the MOSES trial, a prospective, randomized trial of hypertensive patients with a history of a cerebrovascular event within 24 months prior to randomization, found the ARB eprosartan reduced recurrent stroke significantly better than the calcium channel blocker nitrendipine despite equal blood pressure control3. 1The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153 2Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995–1003 3Schrader J et al. Stroke 2005;36:1218-1226 *Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.

ESO推荐 2008 相同＞＞不同 降压降低复发 降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80 获益最主要来自降压，各种药均有益 脑血管保护作用待证实 急性期使用待证实 与认知功能关系待研究 相同＞＞不同

PROGRESS 试验结果 高血压对无高血压 事件/患者 药物 安慰剂 倾向药物 倾向安慰剂 RR (95%CI) 卒中 高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054 32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34) This slide shows the breakdown of reduction in stroke and major cardiovascular events for both hypertensives and normotensives. Note that the benefit was nearly the same whether patients were hypertensive at study entry or not. It can be clearly seen that in the PROGRESS study, benefit was seen regardless of the patient’s entry blood pressure…if they were being treated with perindopril-based therapy their risk of stroke as well as their risk of major cardiovascular events was reduced. Also of note, active treatment was on top of other medications, including anti-hypertensive drugs. This suggests the idea that when one is considering the target blood pressure in stroke patients, whatever the level, it is too high, since even normotensive patients who had their BP reduced with perindopril-based therapy were shown to experience clear benefits. 2.0 0.5 1.0 Hazard ratio PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41

CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析 差别(μm/年, 95% Cls) 基线 IMT (μm) 改变/年 (μm) 试验 n ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145 ACEIs:CCBs : 680:720 820:840 792:763 1075:1019 ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17 Koshlyama Topouchlan Pontremoll Stanton ELVERA 所有试验 CCB和ACEI直接相比，CCB比ACEI每年更多减少CIMT进展23um,P=0.02,说明CCB比ACEI有更好的抗颈动脉粥样硬化的作用！ – 23 m (– 42 to – 4) p=0.02 Heterogeneity X =4.5, P=0.34 ２ -100 -50 50 100 倾向 CCBs 倾向 ACEls 与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23μm (95% CI, - 42 to - 4; P＝0.02) Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940

ATPIII 进一步强调分层 极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 (尤其是TG  200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 极高危有利于作出将LDL-C水平降至 <70mg/dL的决定 高度危险 (High risk) 冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据 冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 [PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20% 中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危险因子 (10年危险 10-20%) 中度危险 (Moderate risk) 2+ 危险因子 (10 年危险 <10%) 低度危险 (Low risk) 0-1危险因子

ATPIII：不同危险层的干预强度 LDL-C的目标值 考虑药物治疗的LDL-C水平 低危病人：0-1个危险因素 <160mg/dL 中危病人: 2个及以上危险因素（10年危险性<10 %） <130mg/dL 160mg/dL 中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%） 可选择目标<100mg/dL 130mg/dL （100-129mg/dL：考虑用药） 高危病人： CHD或CHD等危症（10年危险性>20 %） <100mg/dL 可选择目标<70mg/dL 100mg/dL （<100mg/dL：考虑用药） 极高危病人* >100mg/dL *极高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 ≥200mg/dL + 非-HDL-C ≥130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人

中国血脂异常防治指南的危险分层 危险等级 TLC 开始(mg) 药物治疗开始(mg) 治疗目标值 (mg) 低危:（10年危险性<5%） TC>240 LDL-C>160 TC>280 LDL-C>190 TC<240 LDL-C<160 中危:（10年危险性5%-10%） TC>200 LDL-C>130 TC > 240 LDL-C > 160 TC<200 LDL-C<130 高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15% TC > 160 LDL-C > 100 TC<160 LDL-C<100 极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病 TC>160 LDL-C>100 TC >160 LDL-C >100 TC<120 LDL-C<80 *极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病

基于SPARCL 研究证据， AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群 2006卒中二级预防指南 2008年更新指南 正是基于SPARCL研究的证据，AHA/ASA于2008年对缺血性卒中二级预防指南进行了更新。新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。 在AHA/ASA2006年指南中，建议对卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者进行强化降脂治疗。而2008年新指南强调对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险， 比之前的指南更积极强调降脂治疗。所以强化的他汀干预对于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的！ 卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C <70mg/dl。 基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。 Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.

基于SPARCL 研究证据， ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群 一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C>150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class Ⅳ, Level C) 和他汀治疗(Class Ⅰ, Level A) 二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class Ⅰ, Level A) 另外，基于SPARCL 研究的证据，欧洲卒中组织(ESO)也于2008年对指南进行了更新，新指南也扩大了他汀干预人群。 ESO的新指南强调，对于卒中一级预防人群，应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C>150 mg/dl；3.9mmo/L），建议进行生活方式干预和他汀治疗。对于卒中二级预防人群，所有非心源性的卒中患者，均建议他汀治疗。 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

中国专家共识 他汀治疗方案和LDL-C目标值 临床描述 危险分层 启动他汀 的LDL-C 他汀治 疗方案 LDL-C 目标值 缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 立即启动 强化 降脂 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据 >2.1mmol/L （80mg/dl） 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中） >2.6mmol/L （100mg/dl） 标准 极 高 危 (I) <2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 >40% 极 高 危 (II) 新共识的极高危I与原专家建议一致，即缺血性卒中或TIA有动脉-动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据者即为极高危I。这些患者再发卒中的危险程度最高，无论LDL-C水平，要立即启动强化他汀治疗，LDL-C目标值为<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%。 <2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 高危 中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期

ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel ASA/AHA ACCP ESO NICE DSG/DGN ASA acceptable option 50 – 325 mg Class I, Level A* 50 – 325 mg Grade 1A Class I, Level A 50 – 150 mg Grade A recurrent risk <4% Grade B ER-DP + ASA acceptable option Class I, Level A* recommended over ASA alone Class I, Level B 200 mg/25 mg better than ASA Grade 2A 200 mg (twice daily) + 30-300 mg/day for 2 years 2x200 mg + 2x25 mg Grade A recurrent risk >4%: ER-DP + ASA better than ASA alone Grade A ER-DP reduces stroke recurrence with similar efficacy to ASA long-term therapy with low-dose ASA for ER-DP intolerance Clopidogrel may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trials Class IIb, Level B 75 mg better than ASA Grade 2B is slightly more effective than ASA in prevention of vascular events for intolerance of low-dose ASA or PAOD 75 mg Grade A recurrent risk >4% and symptomatic PAOD: Grade C for contraindications or intolerance of ASA Grade A Aggrenox is a first-line treatment option in the guidelines of the American College of Chest Physicians (ACCP), the European Stroke Organisation (ESO), the National Institute for Clinical Excellence (NICE) and the German Stroke Society (DSG). AHA/ASA, 2008: For patients who have an ischemic cerebrovascular event while taking aspirin, there is no evidence that increasing the dose of aspirin provides additional benefit. Class II: For patients allergic to ASA, clopidogrel is reasonable (Class IIa, Level B). Class III: The addition of ASA to clopidogrel increases the risk of haemorrhage. Combination therapy of ASA and clopidogrel is not routinely recommended for ischaemic stroke or TIA patients unless they have a specific indication for this therapy (i.e., coronary stent or acute coronary syndrome). NICE. Technical Appraisal 90. 2005. [Ref. 58, 4, §1.1.1 – 1.1.2.] Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652. [Ref. 57, 2, Table 1] Albers. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. [Ref. 60, 500S-502S, Recommendations] ESO Guidelines 2008. Publication pending. [Ref. 61, publication ending] Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12. [Ref. 62, 9-10, Bisherige Empfehlung; Modifizierte Empfehlung] ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel * old recommendation: Class IIa, Level A NICE. TA90. 2005. Diener et al. Akt Neurol 2007; 34: 8-12. Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652]. Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis. 36 36

《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据） Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》 建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。 Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3

ASA 糖尿病控制 对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 BP 目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B) ACEIs 和ARBs 推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I, Evidence A) 和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标 <7% (Class IIa, Evidence B). Most of the data on stroke prevention in diabetes is from primary prevention studies. In the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1, tight control of BP in diabetics reduced the risk of stroke by 44% and significantly reduced the risk of other cardiovascular endpoints. Other studies support the reduction of BP in diabetes and although few achieved the target of 130/80, national guidelines support this target.2 Also, since ACEI and ARBs have been shown to reduce the complications of diabetes, they are recommended as first choice agents.2 Glycemic control has been shown to reduce the incidence of nephropathy, retinopathy, and peripheral neuropathy in many clinical trials1,3. The evidence to support the role of glucose control in preventing the macrovascular complications has been less clear but has been reviewed in national guidelines.2 1UKPDS Lancet 1998;352:837-853 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S33-S50 3Reichard P et al. N Engl J Med 1993;329:304-309

行为生活方式调整 吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (Class I, Level A). 肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 (Class IIB, Level C). None of the Recommendations for Behavior Change are supported by randomized clinical trials, therefore the level of evidence is reported as “C” in all cases. Smoking: Avoid environmental smoke (Class IIa, Level C), Counseling, nicotine products, and oral smoking cessation medications have been found to be effective for smokers (Class IIa, Level B) Alcohol: Light to moderate levels of less than or equal to 2 drinks per day for men and 1 drink per day for nonpregnant women may be considered. Class IIb, Level C) Obesity: A BMI of 18.5 to 24.9 kg/m² and a waist circumference of <35 in for women and <40 in for men. Clinicians should encourage weight management through an appropriate balance of caloric intake, physical activity, and behavioral counseling. (Class IIb, Level C) Physical activity:For those with ischemic stroke or TIA who are capable of engaging in physical activity, at least 30 minutes of moderate-intensity physical exercise most days may be considered to reduce risk factors and comorbid conditions that increase the likelihood of recurrence of stroke. For those with disability after ischemic stroke, a supervised therapeutic exercise regimen is recommended. (Class IIb, Level C)

症状性颈动脉病 同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄, 推荐CEA (Class I, Evidence A). 狭窄 <50%, 无CEA指证 (Class III, Evidence A) 以下情况考虑CAS (Class IIb, Evidence B). - 狭窄 (>70%) 手术困难 - 有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况 CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (Class IIa, Evidence B). All of these guidelines must be taken in context of the surgeon performing the procedure. The benefits seen with symptomatic carotid endarterectomies only outweigh the risks involved when the surgeon performing the procedure has a 6% or less morbidity/mortality rate. This low complication rate has been proven to be associated with surgeons in high-volume centers.1, 2 Age >75 should not be an exclusion for endarterectomy. In fact, some studies suggest they may benefit more than younger patients.3 1 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325:445-53. 2 Cina, et al. Cochrane Database Review, 2000 3 Alamowitch, et al. Lancet, 2001

ASA 房颤推荐 有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令 (靶 INR 2.5, 范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐ASA每日 325 mg (Class I, Evidence A). Atrial fibrillation (whether persistent or paroxysmal) is recognized as a potent risk factor for recurrent stroke and the data is strong that supports the use of warfarin to reduce this risk. Multiple clinical trials1,2,3, including the European Atrial Fibrillation trial2, support this recommendation. Only patients unable to tolerate oral anticoagulants should be administered aspirin for prevention, due to the clear superiority of warfarin in these patients.2,3 1Hylek EM et al. N Engl J Med 1996;335:540-546 2EAFT Study Group. Lancet 1993;342:1255-1262 3SPAF III investigators. Lancet 1996;348:633-638

房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危 中危 低危 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 低危 年龄<65岁，无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d 华法令禁忌症？ 有 无 华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0) 当个体危险因素变化时，重新进行危险分层

缺血性脑血管疾病的二级预防 PICH RF: 高龄(淀粉样变),高血压,WML,抗凝或ASA,栓塞出血转化 控制血压是唯一有证据的推荐 MRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老年人群和60%颅内出血患者 使用抗凝或ASA? 个体化 利弊分析

缺血性卒中（Ischemic Stroke) 依据病因的个体化二级预防措施 缺血性卒中（Ischemic Stroke) 动脉粥样硬化性 动脉粥样硬化穿支闭塞 抗血小板（A/C) 他汀(++) 降压(+++) 动脉到动脉栓塞 抗血小板(A+C/C) 他汀(+++) 低灌注 抗血小板(C/A) 降压(-) 栓子清除障碍 降压(-/+) 混合型 心源性 华发林(+++) 小／微血管病 抗血小板(A/C) 他汀(+) 降压(++) 其他原因 原因不明 不能查明原因 能够原因不能归类

仅仅知晓是完全不够的! 95% 100 80 60 样本 (%) 38% 40 20 医师知晓 患者治疗达到目标 NCEP 指南 医师知晓 患者治疗达到目标 NCEP 指南 NCEP, National Cholesterol Education Program. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.

二级预防的差距-PREMISE WHO组织的10个低-中等收入国家对CHD和CVD二级预防的观察 10,000例中: 52.5%每日活动少于30分钟,35%非推荐饮食,12.5%吸烟, 47%有2个以上VRF 1480例CVD中,70%服ASA, 22.8%用β阻断剂,37.8%用ACEI, 14%用他汀

缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题 50%推荐抗凝, 30%推荐内膜剥离手术 美国53829例卒中者随访4年，67%没有用抗血小板或抗凝药 意大利研究2755例卒中和2555例TIA者，32.6%没有血压记录，余下中58%的高血压没有有效控制，仅72%使用ASA。

缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题 意大利5372例医保人群中的648例卒中患者，70%未用抗血小板药物，单独生活、认知损害、经济差是不用药的原因，有心脏病或PAD者容易用 另一调查见有AF的卒中者中，72%的经心脏科治疗和46%的经非心脏科治疗的患者接受华法林治疗

脑血管病预防中循证医学的达标率 危险因素的控制 达标指标 达标率% 抗栓治疗 TIA/卒中病人出院时带抗栓药物 53-80 卒中单元 建立卒中单元的医院比例 18 高血压 接受治疗 如果治疗，按照国家指南 86 27-44 高脂血症 42 无资料 心房纤颤 接受合适的抗栓治疗 颈动脉狭窄 接受颈动脉内膜剥脱术 吸烟 给病人戒烟建议 书面戒烟文件 戒烟的比例 100 67 糖尿病 接受胰岛素或口服降糖药 尽管治疗，血糖仍然升高 76 63-69 Holloway RG, Benesch C, Rush SR. Stroke prevention: narrowing the evidence-practice gap. Neurology 2000;54:1899-1906

需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。… 需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。….. 例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。 一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（Get With the Guidelines—CAD）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年期间使戒烟咨询服务从53%提高到88%（P<0.05）、出院时的血脂治疗从54%提高到78%（P<0.05）、转诊接受心脏康复率从33%提高到73%（P<0.05）。 NIH已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创立了一种新的医学研究路标（Roadmap for Medical Research）来对临床研究进行重新处理和“消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍”

世界卒中日宣言 2004年6月24日,温哥华 确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家 因此,我们需要： 1.鼓励健康的生活方式 2.使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用 3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源 4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者

缺血性脑血管疾病预防体系 跟着指南走: 高级别推荐必须达到, 好的实践是超越而非不及! 加强宣教: 大众,卫生保健,医师 建立数据库和登记系统 开展二级预防专病门诊 建立卒中中心,二级医院,社区保健和康复治疗间的联动

AHA 跟着指南走:治疗顺应性观察 % † † Baseline 4-6 mo 10-12 mo N=1,738 100 Baseline 4-6 mo 10-12 mo N=1,738 † † 80 60 % 40 20 Lipid Lowering LDL-C BP Control LaBresh KA et al. Arch Intern Med. 2004;164:203-209.

Protecting Recurrence of Thromboembolic Events UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 在住院期间开始,将二级预防措施整合到卒中规范治疗中,提高了抗栓,ACEI和他汀类药物治疗率 同时改善了长期治疗和治疗顺应性,改善了结局 Ovbiagele B, Saver JL, Fredieu A, et al. PROTECT: coordinated stroke treatment program to prevent recurrent thromboembolic events. Neurology 2004; 63:1217–22

Protecting Recurrence of Thromboembolic Events UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 97 100 62 92 38 12 22 % 抗栓 他汀 ACEI/ARB 利尿剂 前 PROTECT 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Protecting Recurrence of Thromboembolic Events UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的治疗顺应性 100 100 96 94 94 100 83 81 80 62 60 40 20 抗栓 他汀 ACEI/ARB 利尿剂 总顺应率 无特殊禁忌症病人的顺应率

Protecting Recurrence of Thromboembolic Events UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的生活方式顺应性提高 91 % 92 88 90 88 84 84 86 84 82 78 80 78 76 74 72 70 使用 911 运动 饮食 戒烟 全部

1435例脑卒中患者的基本情况 82.3% 50.0% 38.6% 90.6%

医师培训前、后出院用药比较 usage ,% antithrombotic statins unproved drugs 93.1 79.3 100.0 93.1 before n=87 program after n=218 79.3 program 75.0 p<0.001 59.2 p<0.001 usage ,% 50.0 47.1 27.5 25.0 19.5 0.0 antithrombotic statins unproved drugs

医师培训前、后专病门诊随访用药比较 usage,% antithrombotic statins unproved drugs 94.0 100.0 before n=87 94.0 program 86.2 after n=218 program p<0.001 75.0 69.7 usage,% 50.0 39.1 p=0.51 25.0 17.2 14.2 0.0 antithrombotic statins unproved drugs

脑血管疾病二级预防疗效 1181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共81例，6.86% TIA3例、梗死41例、脑出血7例、死亡25例、冠心病5例 缺血性卒中占总事件率54.3%，缺血性事件占总事件率60.5% 出血占总事件率8.6% 死亡占总事件率30.9 % 。 254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共18例，7.09% 其中TIA2例、梗死8例、脑出血4例、死亡4例、冠心病0例 缺血性卒中占总事件率55.5% 出血占总事件率22.2% 死亡占总事件率22.2% 血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%（5年复发率在30%左右，发病后第1年的复发约为8-10% ）

衡量任何政府成功或失败的最终评估标准应是其国民的满意度. 对政府而言,没有什么事情会比大众的健康更为重要,政府最关心的应是它的人民的健康. 衡量任何政府成功或失败的最终评估标准应是其国民的满意度. 对政府而言,没有什么事情会比大众的健康更为重要,政府最关心的应是它的人民的健康. Franklin Delanor Roosevelt (1932)

总 结 卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素 卒中是可以预防的，预防必须是循证的 病因分层是重要的发展方向 卒中预防必须依靠系统来实现

问 题 ？