高尿酸血症与肾脏病 肾内科

一、高尿酸血症的定义及标准 尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症，血中尿酸浓度超过正常范围的上限。 血尿酸：正常男性为150~380umol/L,女性为100~300umol/L。反复检测。 尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过600mg，可认为尿酸生成增多。

痛风 如果高尿酸血症并发急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎或尿酸性尿路结石等，则称之为痛风。

二、人体内尿酸的来源 人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（约600mg/d），约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。

三、产生高尿酸血症的原因 尿酸为嘌呤代谢的终末产物。 嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。 核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸。

+ 磷酸核糖焦磷酸 谷酰胺 E1 核酸 核酸 磷酸核糖胺 E3 E2 次黄嘌呤苷酸 腺苷酸 鸟苷酸 次黄嘌呤苷 腺苷 E4 核糖转移酶 鸟嘌呤 E5 E5 黄嘌呤氧化酶 尿酸 表示负反馈抑制

在原发性高尿酸血症中主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。结局就是促进尿酸生成过程中的一些酶数量与活性增加和（或）抑制尿酸生成的一些酶的数量和活性降低。 在继发性高尿酸血症主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病致尿酸生成过多，某些药物抑制尿酸的排泄等。

四、尿酸的排泌 人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌的。 肾脏排泌尿酸由三个环节完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。

正常人每日产生尿酸约700毫克， 由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。

五、高尿酸血症和其他疾病的关系 痛风：高尿酸血症是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风； 高血压：血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血压发病相对危险增高25%。 糖尿病：长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病

高尿酸血症和其他疾病的关系 高甘油三酯血症：国内外的流行病学资料一致显示，血尿酸和甘油三酯之间有相关性。 代谢综合征：代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。 冠心病：尿酸是冠心病死亡独立危险因素

六、高尿酸血症与肾脏损害： 尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重以外，许多流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病

发病率：90％左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。

临床表现 部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。

诊 断 病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。 诊 断 病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。 关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。 血尿酸>6mg/dl

尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸>1.5g。 肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长线，部分可呈梗阻图形。 X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损 肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶

治 疗 1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。 治 疗 1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。 2.大量饮水：每日3000～4000ml，以维持—定的尿量和流速。 3.碱化尿液：每日服小苏打3～6克，保持尿pH 6～6.8为宜。

食物中嘌呤含量 甲类（0~15mg）：除乙类以外的各种谷类、除乙类以外的各种蔬菜、糖类、果汁类、乳类、蛋类、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、红酒 乙类（50~150mg）：肉类、熏火腿、肉汁、鱼类、麦片、面包、粗粮、贝壳类、麦片、面包、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐 丙类（150~1000mg）：动物内脏、浓肉汁、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒

4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿酸排泄在正常范围者，可选用： 丙磺舒1～2g/日； 苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型： 微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日

5.抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇100mg 3/日，它对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用。

七、继发于肾功能不全的高尿酸血症 当肾功能不全时，由于肾脏排泌尿酸减少，使血尿酸水平不断增高，当超越正常血尿酸水平时，即为继发性高尿酸血症

高尿酸血症性肾病 慢性肾功能不全 引起的高尿酸血症 病史 先有反复发作的痛风史及高尿酸血症后有肾功能不全 先有肾病史或肾 功不全后有高尿酸血症 血尿酸/尿尿酸 <0.35 >0.35 血尿酸/血肌酐 >2.5 <2.5

治 疗 因肾小管对尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代偿能力，故在肾小球滤过率>25ml/分时，血尿酸水平不会太高，无须治疗。

当血尿酸>10mg/dL（600umol/L）和(或)发生痛风、尿酸结石时，可选用： 1、原发肾脏病的一体化治疗 2、别嘌呤醇(100mg,3/日) 3、碳酸氢钠（2g，3/日）

八、急性痛风性关节炎期的治疗 秋水仙碱：特效药。24小时内用效果最好，不良反应恶心、呕吐、厌食、腹胀、白细胞减少等，一般不静脉给药。 非甾体抗炎药：吲哚美辛、双氯芬酸钠等，内服和外用。 糖皮质激素：上述药物无效可考虑使用，剂量一般是0.5-1.0mg/kg，3-7天后迅速减量，不超2周。

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