糖尿病诊治进展概述

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

血糖的来源和去路 来源 去路 血糖 3.9~5.6 mmol/L 食物糖类 糖原 肝糖原 氧化供能 非糖物质 其他糖及非糖物 尿糖 消化吸收 合成 糖原 血糖 3.9~5.6 mmol/L 分解 氧化供能 分解 要弄清楚这个问题，首先还得回到最基本的问题上，即血糖的来源和去路。正常时机体血糖的浓度为3.9—5.6mmol/L，为血糖的正常代谢。血糖的来源主要有三个方面：1）食物中碳水化合物的消化吸收，这是血糖的主要来源；2）肝糖原的分解，这是维持空腹血糖稳定的关键；3）非糖物质，如体内脂肪和氨基酸，在体内转化为葡萄糖，作为能量消耗。这些物质在转化为血糖后，机体主要是利用血糖氧化供给机体活动所需的能量。一部分的血糖供给超过机体当时能量需求而以糖原的形式贮备起来或转化为其它的糖及非糖物质。对于糖尿病患者血糖过高超过其肾糖阈值时以尿糖的形式从尿中排出。 转化 其他糖及非糖物 糖异生 8.3-9.4mmol/L 尿糖

激素对血糖的调节 血糖 食物消化、吸收 胰岛素 胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 ＋ ＋ － ＋ ＋ ＋ － ＋ － ＋ 糖原合成 脂肪合成 人体内血糖的稳定主要是通过各种激素的参与来调整。人体内血糖升高时主要是胰岛素起作用，它一方面促进外周组织利用血糖，使肝脏合成肝糖原增加、以及肌肉合成肌糖原增加，并促进脂肪的合成，使血糖降低，并抑制肝脏糖原的分解和糖异生为葡萄糖，同时血糖的升高也能抑制胰高血糖素的分泌。当体内血糖浓度降低时，胰岛素的分泌减少，对肝脏糖原分解的抑制作用降低，代之以胰高血糖素的分泌增加，同时抑制肝糖原的合成，增加肝糖原的分解及糖异生——这一系列的过程主要是使血糖升高，维持正常的水平。另外，参与血糖调节的激素还有肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，它们的参与主要是升高血糖。肾上腺素可以促进肝、肌肉糖原的分解，而糖皮质激素和生长激素主要是促进糖异生。 ＋ 脂肪分解 糖原分解 糖原分解 葡萄糖氧化 糖异生 血糖 食物消化、吸收

糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

糖尿病: 全球性的威胁 1995 2000 2010 3.5 百万 114.8 百万 118.3 百万 4.4 百万 146.8 百万 151.2 百万 5.5 百万 215.3 百万 220.8 百万 1型 2型 合 计 Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-585

糖尿病 - 全球性的威胁 10 20 30 2型糖尿病 欧 洲 百万患者 5 10 15 20 2型糖尿病 百万患者 北 美 1994 2000 2010 1994 2000 2010 亚洲/太平洋 百万患者 50 100 150 2型糖尿病 1994 2000 2010

中国糖尿病患病情况 1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.67％ 1994年全国19省市25—64岁的213515人调查，DM患病率为2.51％，IGT患病率为3.20％。 1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市20-75岁42751人进行流行病学调查结果:

调查人数 DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.41％ 933 5.0％ 女 24147 914 3.79％ 1330 5.51％ 合计 42796 1549 3.62％ 2263 5.29％ 标化 3.21％ 4.72％ 结果表明，与1980年全国14省市大城市调查结果0.67％（标化）相比，15年上升4.8倍。发 现糖尿病患病率为3.21％，IGT患病率为4.76％。

流行有关因素 种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变 人口老龄化

糖尿病性质 终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治 1型多在青少年起病，2型多在成年起病 一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期) 轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等

全身疾病 糖尿病的基本病变 --胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗 --碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱 --多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 --大血管病变(心、脑、下肢血管)、 --微血管病变(视网膜、肾病变)、 --神经病变等等

糖尿病特点 糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分１型和２型，其中绝大多数为2型(占90％以上) 2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60 -70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。 新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6％，微量白蛋白尿21％。

1996年美国诊断的糖尿病， 未诊断的糖尿病和IGT患病率

糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。 即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。 已诊断者疗效不理想，HbA1c评估〉9％占50％，<7％仅10％ 7～9％占40％

糖尿病造成的损失 发病率和死亡率 糖尿病 损 失 16百万人口: US$ 980亿: 5–10% 1型 心血管疾病和中风 损 失 16百万人口: 5–10% 1型 90–95% 2型 US$ 980亿: $440亿 – 医疗和护理费的 直接费用 $540亿 – 因致残和死亡而致的间接费用 心血管疾病和中风 > 77,000 死于心脏病 / 年 失明 12,000–24,000 新发的失明人数 / 年 肾脏疾病 27,000 人肾衰竭 / 年 神经病变 >56,000 截肢 / 年 ADA figures for 1997

糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约 中国2002年17省会城市调查： 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国2002年17省会城市调查： DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%）

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

2型糖尿病的三个发展阶段 阶段 病理生理 指标 第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌↑ -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 阶段 病理生理 指标 第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌↑ -正常血糖 第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖） 第三阶段 - 严重胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24

由胰岛素抵抗经IGT发展到 糖尿病的过程 胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （β细胞代偿） 胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （β细胞代偿） 糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 β细胞轻度缺陷 糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 β细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 β细胞重度衰竭 神经病变加重

2型糖尿病的发生 2型糖尿病 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常 胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减 胰岛素抵抗 β细胞功能障碍 Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661

2型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因：遗传因素 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等 2型糖尿病有两个主要的致病机理，即两个主要的病理生理变化过程。其一是胰岛素效应发生抵抗，简称胰岛素抵抗，即外周组织（肌肉与脂肪）摄取葡萄糖加以利用，产能或贮藏的过程发生障碍。正常时胰岛素促使肝脏摄取葡萄糖，抑制肝输出糖，使肝输出糖减少。胰岛素抵抗时，胰岛素介导的肌肉、脂肪及肝脏组织摄取葡萄糖的作用减弱直接导致了餐后高血糖的发生， 而其对肝脏的效应——抑制肝脏糖输出的作用减弱是引起空腹血糖升高的原因。以上是胰岛素抵抗的定义。但胰岛素还有很多的全身性不良作用，如对血管内皮的不良作用，使内皮增殖功能障碍，对脂代谢加速VLDL合成的作用、通过钠离子重吸收增高血氨等作用。这些方面的作用在胰岛素抵抗时，并无降低。在胰岛素抵抗发生过程中对糖代谢、脂代谢有明显不利影响，且对随之发生的高胰岛素血症的不利影响依然存在。其病因有遗传因素、环境因素，环境因素包括代谢障碍、激素紊乱、药物、急慢性应激状态等。对于肥胖的民族，胰岛素抵抗的产生达80%，不肥胖的民族，如中国，胰岛素抵抗的产生也达到70%，日本的报道最低也有60%。

胰岛素抵抗 (Insulin Resistance,IR)

胰岛素抵抗 心血管疾病 2型糖尿病 高胰岛素血症 B-细胞失代偿 IGT 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 加速动脉粥样 内皮功能障碍 2型糖尿病 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 加速动脉粥样 硬化的发生 7. 这张图表是说明了糖尿病的一个进展的过程，在这里只是简单的说一下胰岛素抵抗会导致心血管疾病。在平时我们的诊所中可以看到很多病人虽然没有糖尿病，但已经有高胰岛素血症，病人和医生有时对此都不十分清楚。病人可以表现为中心性的肥胖、高血压、血脂异常、纤溶系统的异常以及多囊卵巢综合征。 约20%的病人最终不能代偿性地保持高胰岛素状态，就会出现糖耐量的异常。在临床上往往首先表现为餐后血糖升高，随疾病的进展而进一步发展到2型糖尿病。但餐后血糖的升高并不说明糖尿病的进展是由于餐后血糖升高引起的，而只是说明这样的病人，β细胞出现失代偿而已。 如我们所知，糖尿病会引起微血管的病变，象肾病和视网膜的病变，也在很大程度上促进动脉粥样硬化的进展。 多囊卵巢综合征 微血管并发症 心血管疾病 Cusi K, Diabetes Care, 2000

“M” 胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性 时间（分） “M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢 葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min) 血浆胰岛素 120 100 80 60 40 20 0 8 6 4 2 0 血糖 葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min) 血浆胰岛素(μu/ml) 血糖(mg/dl) “M” 10. 大家知道，在胰岛素抵抗的评价标准上，经典的实验方法是胰岛素钳夹法，是由Dr.defranzo把此技术标准化。 这条绿色的是血浆的葡萄糖水平，它是保持恒定的。血浆胰岛素在这里是空腹的胰岛素水平，然后我们注射胰岛素使之上升4－5倍，再继续滴注胰岛素，使之维持在一个较高的水平。 为了保持血糖水平恒定，我们需要在静脉中输注右旋糖苷，也就是20%的葡萄糖。随着胰岛素水平的增加，我们糖的输注量也越来越高，在最后40分钟一定要保持其恒定。 如果是一个比较瘦的正常人，为了保持血糖水平的恒定，我们注入的葡萄糖约在8毫克左右。 如果是一个中年人，或是比较肥胖有多囊卵巢综合征，或有其他胰岛素抵抗原因，葡萄糖的需要量只有6毫克。 如果这个病人有2型糖尿病，或者消瘦伴有糖尿病，葡萄糖的用量在4或者6以下。这就是我们判断胰岛素抵抗的方法。 如果你在文献中看到，病人的胰岛素敏感性提高20－30%，我们通常是指其葡萄糖需要量从4 增加到5或6毫克。 到目前为止，我们还没有任何方法包括饮食治疗、运动、任何药物能把胰岛素抵抗恢复到正常水平。 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 时间（分） “M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢

(Insulin Resistance Syndrome,IRS) 胰岛素抵抗综合征 (Insulin Resistance Syndrome,IRS) 1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病 /IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发 生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上是一个新的里程碑。 1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。

90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin) 也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。 1998年7月WHO将代谢综合征定义为:①有IR;②有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;③并伴有2种以上下列成分:血压≥ 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(≥1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男<0.9mmol /L,女<1.0 mmol/L)、中心性肥胖(BMI>30 ,亚洲BMI>25,腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血症。

2型糖尿病致病机理之二 F02-17 胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分 泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足， 分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿 状态 正常情况下（右图）静脉持续稳定滴入葡萄糖后，血浆胰岛素浓度的变化为双相变化。在葡萄糖滴入体内的2-5分钟出现血浆胰岛素的迅速升高，但持续时间很短，约10分钟，随后再次出现血浆胰岛素水平缓慢升高，再次升高的血浆胰岛素水平随着静脉内葡萄糖的持续滴入可以维持很长一段时间。血浆胰岛素水平前者升高被称为胰岛素分泌第一时相，后者被称为胰岛素分泌第二时相。 对于2型糖尿病病人胰岛素分泌缺陷表现为以下三个方面：1）对于静脉内滴入葡萄糖引起血糖浓度的快速变化反应减弱；2）第一时相反应减弱或消失，它的减弱或消失造成餐后血糖峰值更高；3）第二时相分泌延迟。在第二时相胰岛素分泌相对不足是相对于当时较高的血糖而言，它不足以将血糖降至正常，到晚期β细胞功能衰竭出现胰岛素分泌的绝对不足，经历了由部分代偿到失代偿。对于2型糖尿病病人而言第二时相分泌延迟还是餐前低血糖发生的原因。 F02-17 高葡萄糖水平 胰岛素分泌（纵坐标） 第1相 第2相 基值 0～5 分钟 时间

胰岛素分泌模式 胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min) 健康对照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16) 时 间 800 700 600 500 400 有 关 糖 尿 病 的 病 因 ， 很 多 研 究 者 一 直 在 探 索 中 ， 大 量 研 究 显 示 ： 胰 岛 素 抵 抗 是 引 起 2型 糖 尿 病 及 其 心 血 管 病 变 发 生 的 土 壤 ， 但 存 在 有 胰 岛 素 抵 抗 的 个 体 ， 如 IGT者 可 在 很 长 一 段 时 间 内 不 转 变 成 为 2型 糖 尿 病 ， 主 要 因 为 B细 胞 有 较 大 的 代 偿 能 力 ， 可 分 泌 出 较 多 的 胰 岛 素 ， 使 血 糖 水 平 维 持 在 一 个 较 为 严 格 的 范 围 内 ， 而 未 能 引 起 2型 糖 尿 病 的 发 生 ， 但 当 B细 胞 代 偿 能 力 下 降 ， 不 能 代 偿 胰 岛 素 抵 抗 时 ， 即 异 常 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 出 现 ， 才 会 导 致 2型 糖 尿 病 的 发 生 。 早 在 80年 代 ， Polonsky 等 学 者 就 指 出 ： 2型 糖 尿 病 是 和 进 餐 相 关 的 疾 病 ， 餐 时 胰 岛 素 分 泌 模 式 的 异 常 导 致 餐 后 高 血 糖 ， 引 发 糖 尿 病 。 如 图 所 示 ： 2型 糖 尿 病 患 者 在 基 础 状 态 的 胰 岛 素 分 泌 与健康 对 照 者 相 同 ， 而 进 餐 后 分 泌 延 迟 ， 且 达 不 到 峰 值 ， 两 餐 间 又 无 法 恢 复 到 基 础 状 态 ， 从 而 出 现 餐 后 高 血 糖， 餐 后 高 血 糖 将 引 起 糖 尿 病 各 种 并 发 症 特 别 是 心 血 管 病 变 发 生 的 显 著 增 加 ， 因 此 控 制 餐 后 高 血 糖 ， 纠 正 异 常 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 就 成 为 2型 糖 尿 病 治 疗 的 关 键 所 在 。 300 200 100 6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 时 间 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988

胰岛素分泌的生理模式 基础胰岛素分泌 每餐食物吸收完毕后 (post-absorptive) 夜间胰岛素分泌 负荷后胰岛素分泌 静脉葡萄糖负荷后 1次静脉快速推注葡萄糖后 高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平 口服葡萄糖负荷后 (OGTT) 混合餐后胰岛素分泌

健康者胰岛素分泌特点 胰岛素分泌为搏动式分泌 进餐后胰岛素分泌迅速增加 ,使餐后血糖水平维 持在一个较为严密的范围内 两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态 餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要

2型糖尿病患者胰岛素分泌特点 24小时胰岛素分泌总量与健康者相似 胰岛素分泌搏动小而不规则 缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态 对其它胰岛素分泌促进剂反应‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失 胰岛素原分泌增加

OGTT 时早期胰岛素分泌 OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌 IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高 (高血糖刺激所致)

不同糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素 血糖 胰岛素 上海瑞金医院

早期胰岛素分泌的生理意义 抑制肝葡萄糖产生 直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏 抑制胰高糖素分泌 减轻餐后血糖上升 减轻后期的高胰岛素血症

早期胰岛素分泌消失的后果 餐后显著高血糖 餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 导致高胰岛素血症，增加低血糖

不同个体胰岛素抵抗 和B细胞功能缺陷不同 B细胞功能缺陷 胰岛素抵抗

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

病因类型和临床阶段 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 临床阶段 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 病因类型 胰岛素 控制血糖 生存 1型糖尿病 自身免疫 特发性 2型糖尿病* 胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少 其他特殊类型* 妊娠糖尿病* WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）

病因分型 (一)1型糖尿病 (胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) 1.免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAAs) 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体 ① 急进型:青少年，起病急。 ② 迟发型(LADA):成人，起病较缓。 2.特发性：原因未明呈1型糖尿病表现而 无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终 无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联

成人晚发自身免疫性糖尿病特点 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1 成人晚发自身免疫性糖尿病特点 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.20-40岁发病，发病时多饮、多尿、多 食症状明显,体重下降快，BMI≤25,空 腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)； 2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6 mmol/L,即低平曲线； 3.CAD或ICA抗体阳性； 4.HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯 合子基因(易感基因)。

(二)2型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。 占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。 从定义上看，2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆 续从 2 型范围中分出归入其他类型。 2 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有5~10年 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。

(三)其他特殊类型糖尿病 1. β细胞功能的遗传缺陷 2. 胰岛素作用的遗传缺陷 3. 胰腺外分泌病变 4. 内分泌腺病 5 (三)其他特殊类型糖尿病 1.β细胞功能的遗传缺陷 2.胰岛素作用的遗传缺陷 3.胰腺外分泌病变 4.内分泌腺病 5.药物或化学诱导 6.传染病 7.不常见的免疫介导型 8.伴糖尿病的其他遗传综合征

青年人中的成年发病型糖尿病 (Maturity onset diabetes mellitus in young， MODY) 诊断糖尿病时年龄25岁以前； 至少5年内不需用胰岛素治疗； 无酮症倾向； 空腹血清C肽＞0.3nmol几，葡萄糖刺激后＞0.6nmol/L； 有3代或3代以上常染色体显性遗传史。 MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。

线粒体基因突变性糖尿病 B细胞遗传性缺陷引起糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。 其临床特点为： 母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病； 神经性耳聋； 呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性； 可伴有其他神经、肌肉表现。

(四)妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或 可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标 准确认期归属。

糖尿病诊断标准(ADA) 糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 注：a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量； b. “空腹”：至少8-10小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测； e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。

诊断标准 空腹(FBG) 1.正常： <6.1mmol/L(110mg/dl) 2.空腹糖耐量低减(IFG)： ≥6.1mmol/L(110mg/dl) <7.0mmol/L(126mg/dl) 3.暂时诊断为糖尿病：≥7.0mmol/L(126mg/dl) 服糖后2小时( P2hBG ) 1.正常葡萄糖耐量： < 7.8mmol/L (140mg/dl) 2.葡萄糖耐量低减 ( IGT)： ≥ 7.8 mmol/L(140mg/dl) <11.1mmol/L(200mg/dl) 3.暂时诊断为糖尿病： ≥ 11.1 mmol/L (200mg/dl) 注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定

高血糖的诊断 7.0 6.1 5.6 Euglycemia FPG (mmol/L) 7.8 IPH I-IGT 7.8 11.1 IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia Combined Hyperglycemia 7.8 7.0 I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose IFG+IGT IPH Isolated Post- Challenge Hyper- glycemia 6.1 5.6 Isolated Impaired Glucose Tolerance Euglycemia I-IGT OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8 11.1 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二) 24周--28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病； 对于年龄<25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体的孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。

测定GHb的意义 GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。 血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。 一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。

HbA1c & 平均血浆血糖值的最新关系 HbA1c MPG(血浆血糖) mg/dl & mmol/l(1,2) MPG(全血 4 65 = 3.5 mmol/l (60) 5 100 = 5.5 mmol/l (80) 6 135 = 7.5 mmol/l (120) 7 170 = 9.5 mmol/l (150) 8 205 = 11.5 mmol/l (180) 9 240 = 13.5 mmol/l (210) 10 275 = 15.5 mmol/l (240) 11 310 = 17.5 mmol/l (270) 12 345 = 19.5 mmol/l (300) (1) Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002. (2) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care. 26 (supplement 1): S33-S50, 2003. (3) Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care.18:896-909, 1995.

诊断

有助于糖尿病分型的临床情况 有无任何胰腺疾病； 有无其他内分泌腺疾病； 用药史； 患者起病<25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗； 家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者； 有无其他遗传综合症； 有无酮症倾向，必需用胰岛素； 是否妊娠。 有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb、IAA、IA-2、IA-2β检测及基因诊断。

1型与2型DM的特点 1型 2型 发病机理 遗传、病毒感染、遗传、环境、 自身免疫 胰岛素抵抗 患病率 约占5%以下 约占90%以上 起病 较急 缓慢 起病年龄 青少年多见 中老年多见 体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显 酮症倾向 明显 不明显，有诱因 慢性伴发病 肾脏并发症 心脑血管并发症 胰岛素水平 明显降低 增高、或正常 自身抗体 可阳性 阴性 治疗 需胰岛素 口服降糖药有效

糖尿病筛查 年龄≥45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG ≥ 5.6mmol/L或随机血糖≥ 6.5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每2-3年重复检查。 若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频 率增加： 1. 肥胖(BMI≥27kg/m2或超过正常体重的120％) 2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（ ≥ 4.0kg） 4. 血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl) 6.以往筛查有IFG或IGT

筛查方法 尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

餐后高血糖的定义 持续时间和诊断标准 餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围； 另一种情况为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知。 ADA.postprandial blood glucose Diabetes Care 2001 24: 775-778 61

餐后血糖状态的定义和持续时间 餐后状态 吸收后状态(餐前状态) 空腹状态 为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间 62 早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午 8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午 餐后状态 吸收后状态(餐前状态) 空腹状态 为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间 62

根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅱ) IFG IFG+IGT IGT FPG(mmol/l) 2hr PPG( mmol/l) 7.0 6.1 7. 8 11.1 DM NGT

IGR类型分布 ——上海社区调查资料 单纯 IGT: 8.8% 单纯 IFG: 1.7% IFG+IGT: 1.2% Shanghai Diabetes Institute

社区调查OGTT诊断IFG和IGT ——IGT患病率随增龄明显增加 患病率(%) 1.1 2.4 2.9 3.4 0.6 1.2 5.9 0.8 5.0 7.5 1.3 1.5 10.5 2 17.9 1.9 5 10 15 20 25 30 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- IFG+IGT IGT IFG 3.5 6.9 7.9 13.8 14.0 21.1 Shanghai Diabetes Institute

IFG/IGT的流行病学特点 大约有一半左右的IFG人群合并IGT；而仅有约20-30%的IGT人群同时合并IFG

根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅲ) IFH CH IFG IFG+IGT IPH IGT FPG (mmol/l) 2hr PPG(mmol/l) 7.0 6.1 7.8 11.1 NGT Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998

糖尿病患者高血糖类型分布 ——上海社区调查资料 DM患病率: 11.4% Isolated fasting DM: 0.6% Isolated post-challenge diabetes: 2.4% Combined DM:1.9% Shanghai Diabetes Institute

社区调查OGTT新诊断糖尿病 患病率(%) 10 8.9 8 7.4 6 5.1 4 2.7 1.9 2 0.2 0.7 0.3 0.9 0.4 1.2 1.1 0.5 3.1 1.5 0.6 3.5 3.3 4.9 2 4 6 8 10 FPG>=7.0&2h-PG>=11.1 2h-PG>=11.1 FPG>=7.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 1.9 2.7 5.1 7.4 8.9 Shanghai Diabetes Institute

餐后血糖与糖尿病诊断 －餐后血糖作为诊断标准敏感性更高 以ADA1997/WHO1999为标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率 糖尿病 % 以ADA1997/WHO1999糖尿病诊断标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率，结果发现单纯以空腹血糖  7.0 mmol/L(126 mg/dl)作为诊断标准，糖尿病患病率为4.35%；单纯以餐后血糖 11.1 mmol/L (200 mg/dl )为诊断标准，糖尿病患病率为6.34%。提示餐后血糖作为糖尿病诊断标准敏感性更高，如果单纯以空腹血糖为诊断标准，很大一部分患者将漏诊。 Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001, 24(Suppl 1): S5-S20

餐后高血糖的危害性 主要表现在三个方面： 餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖与HbA1c的关系更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并发症的 独立高危因素 学术界经历了从重视空腹血糖到对餐后高血糖的重视这样一个过程。这个认识过程的产生主要是由于过去很多糖尿病患者在诊断的确立时已经有了并发症。其实在人的一天中餐后血糖的状态是从早餐到入睡前的整个过程，它的时间远长于空腹血糖（从入睡到第二天早餐之间）的时间，因而餐后血糖更能反映糖尿病患者的状态。餐后血糖也远高于空腹血糖，为了避免糖尿病的并发症的发生应更重视餐后血糖的治疗。餐后高血糖的危害主要表现在三个方面：1）餐后高血糖的葡萄糖毒性作用；2）餐后血糖与HbA1c的关系更密切；3）餐后血糖是糖尿病慢性并发症的独立高危因素。

Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 餐后高血糖加速细胞功能衰竭 细胞功能(%) UKPDS 图中所示的是英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的结果，β细胞的功能随着病程的进展逐渐衰退。患者从餐后高血糖进展至空腹高血糖，当2型糖尿病进展到临床诊断的阶段时，此时胰岛素分泌不足则更为显著，β细胞功能仅剩50%。到临床诊断后第6年，β细胞功能减至25%。由IGT发展至糖尿病阶段时，胰岛素抵抗并无进一步的发展，此时主要是胰岛β细胞受到损害，在这个阶段，餐后高血糖加重胰岛功能衰竭是疾病进展的重要驱动力。 总结NGT 胰岛素抵抗 IGT 糖尿病的演变过程，在所有指标中餐后高血糖是预测胰岛β细胞分泌功能的指标。餐后血糖越高，胰岛β细胞储备能力越低，越易转变为糖尿病。 诊断后年数 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258

餐后血糖与HbA1c关系更密切 HbA1c = 餐后血糖峰值高，持续时间长 餐后血糖与HbA1c相关性强 HbA1c反映一个阶段血糖平均水平，因而它是餐后血糖与空腹血糖共同作用的结果。HbA1c=空腹血糖+餐后血糖，空腹血糖升高与餐后高血糖是引起HbA1c 升高的两大因素。餐后血糖对HbA1c的决定作用主要体现在：餐后血糖与HbA1c相关性强于空腹血糖，与餐后血糖峰值高、持续时间长有关。以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制。 餐后血糖 空腹血糖 HbA1c = +

餐后血糖与HbA1c高度相关 空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性 血糖 相关系数 P 值 空腹血糖 0.238 0.332 空腹血糖 0.238 0.332 餐后血糖 0.845 0.009 图中显示的Avignon A等于1997年在Diabetes Care杂志上发表的文章。它比较了餐后血糖与空腹血糖与HbA1c水平的相关性。结果发现空腹血糖与HbA1c水平的相关系数仅0.238，而餐后血糖与HbA1c水平的相关性达到0.845，有统计学意义。这与前面图示的餐后血糖持续时间在一天中占据一天中绝大部分时间比例的结论是相一致的。由此也可以得出：餐后高血糖而非空腹血糖是HbA1c的主要决定者。 空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P>0.05 餐后血糖与HbA1c高度相关，P<0.05 Avignon A, et al.Diabetes Care,1997; 20:1822-1826

餐后血糖是心血管并发 症的独立高危因素 DECODE, 19991 餐后2小时血糖是心血管死亡率 的独立高危因素 Pacific and Indian Ocean, 19992 餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍， 空腹血糖升高与死亡率无此相关性 Diabetes Intervention Study, 19963 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率 相关，空腹血糖无此相关性 The Rancho-Bernardo Study, 19984 餐后2小时血糖升高可以使老年患者 致命性心血管事件发生率升高2倍 近年来，针对餐后血糖与糖尿病心血管并发症的关系，进行了大量的流行病学研究和临床试验，结果都证实了餐后血糖是心血管并发症发病和死亡的独立高危因素，而空腹血糖与心血管并发症不具有相应的相关性。DECODE研究证实餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素。Pacific and Indian Ocean研究证实餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性。Diabetes Intervention Study研究结果提示只有餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性。The Rancho-Bernardo Study结果发现餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍。 1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621 2. Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050–1054 3. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–1583 4. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239

所有原因死亡率与 负荷后2小时血糖呈线性相关 DECODE研究 所有原因死亡率与 负荷后2小时血糖呈线性相关 4,000 3,000 2,000 1,000 Y=0.49594+0.13196 X 4 3 2 1 患者数 相对危险系数 降低死亡危险 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 负荷后2小时血糖水平 (mmol/L) 降低餐后血糖意味着降低死亡危险

所有原因死亡危险 DECODE研究 <6.1 6.1–6.9 ³7.0 空腹血糖 (mmol/L) 2.5 2.0 1.5 1.0 <6.1 6.1–6.9 ³7.0 空腹血糖 (mmol/L) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 风险比 ³11.1 7.8–11.0 <7.8 2h血糖 (mmol/L) 经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正 DECODE Study Group. Lancet 1999

空腹血糖对心血管死亡的预测能力 依赖于2小时血糖 DECODA研究 空腹血糖对心血管死亡的预测能力 依赖于2小时血糖 校正已知其它心血管危险因素 +2小时血糖 +空腹血糖 4.0 3.0 2.0 1.0 死亡相对危险 NFG IFG DM DM IGT NGT 空腹血糖作为诊断标准 餐后2小时血糖作为诊断标准 Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.

空腹血糖对所有原因死亡的预测能力 依赖于2小时血糖 DECODA研究 空腹血糖对所有原因死亡的预测能力 依赖于2小时血糖 4.0 3.0 2.0 1.0 校正已知心血管危险因素 +2小时血糖 +空腹血糖 死亡相对危险 NFG IFG DM DM IGT NGT 空腹血糖作为诊断标准 餐后2小时血糖作为诊断标准 Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.

空腹血糖与负荷后血糖的比较 空腹血糖较优 2 h血糖较优 诊断DM的敏感性 √ 诊断DM的特异性 √ 与心血管事件的联系 √ 与心血管事件的联系 √ 与全部原因死亡的联系 √ 反映β细胞基础胰岛素分泌功能 √ 反映β细胞早相胰岛素分泌功能 √ 反映外周胰岛素抵抗 √ 反映肝脏胰岛素抵抗 √ 已被证实干预可延缓或预防DM √ 省钱，省事，重复性好 √

2型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以下特点 年龄较大 糖尿病病程更长 餐后血糖更高 餐后胰岛素较低 餐前血糖及HbA1c二组间无显著性差异 两组患者的各参数的比较显示：感觉神经传导速度减慢组年龄更大、糖尿病病程更长、餐后血糖更高，而餐后胰岛素较低。同时两组餐前血糖与HbA1c无显著性差异。结果表明餐后血糖高者感觉神经的病变更严重，同时也是与糖尿病病程和糖尿病严重程度密切相关。

餐后高血糖与视网膜病变的关系 <5 5-6 6-7 7-8 8-9 9 餐 后 2 小 时 血 糖(mmol/L) 图中显示的是不同水平餐后血糖男、女性视网膜病变的发生率。我们看到无论是男性还是女性，随着餐后血糖升高超过正常水平，视网膜病变的发生率逐渐升高。餐后血糖的升高可以增加视网膜病变的发生率。 <5 5-6 6-7 7-8 8-9 9 餐 后 2 小 时 血 糖(mmol/L) Stock. R.P., etc, Diabetes, 1995, 44: 11

餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)最多达70%，最少约45% 50% 餐后血糖 基础血糖 6 7 8 9 10 HbA1c（%） 餐后血糖对HbA1c的贡献(影响)最多达70%，最少约45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885

老年糖尿病的临床特点 患病率高 （患病率随年龄增加而增加） 1型糖尿病相对少见，2型糖尿病多，约占95%以上 合并超重、肥胖的患者多 发生高渗性昏迷和低血糖的患者多 餐后血糖升高（包括IGT）的患者多 病程偏长，糖尿病并发症多 合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）的患者多 临床典型表现（ “三多一少” ）少，造成漏诊和误诊多 合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多 如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多

老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快 老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。 检测血儿茶酚胺的研究证明，降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 < 164  48mg/dL(9.1  2.7mmol/L)时,可以出现血儿茶酚胺明显升高。 升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164  48mg/dL时可诱发心、脑缺血业已严重、但尚无症状的病人呈现症状。

老年糖尿病患者易发生低血糖 老年患者代谢效率下降，药物治疗强调个体化 老年糖尿病患者发生低血糖时症状不典型，易漏诊 老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差 低血糖对老年糖尿病患者的危害更大

老年糖尿病患者的血糖治疗目标 空腹血糖<140mg/dl(7.8mmol/L) 2H 血糖<200mg/dl(11.1mmol/L) 2型糖尿病实用目标和治疗，2002，IDF

概念 流行特点 2型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断 餐后高血糖 DCCT和UKPDS

Diabetic Control and Complicaation trials(DCCT) 糖尿病慢性并发症控制试验

强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： DCCT的结果和意义 强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76% 肾病 54% 神经病变 60%   

EDIC:糖尿病干预治疗及并发症的流行病学 DCCT 结束时，决定对病人进行随访 不再分强化治疗及常规治疗 皆鼓励作强化治疗 目的为了解大血管病变及肾脏病变发展规律 由1994～2006年

DCCT/EDIC: 强化和常规控制组的血糖变化 HbA1C(%) 女性 男性 强化治疗组(n=295) 常规治疗组(n=289) 强化治疗组(n=323) 常规治疗组(n=322) DCCT期间 7.3 ± 0.9† 9.1 ± 1.3 7.2 ± 0.9† 9.0 ± 1.1 EDIC 1年 7.9 ± 1.4‡ 8.1 ± 1.4 7.8 ± 1.2† 8.3 ± 1.2 EDIC 5年 7.9 8.0 与常规治疗组相比, †p <0.001, ‡p <0.05 DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303.

EDIC: 第4年视网膜病变的进展 常规治疗组 (N=603) 强化治疗组 (n=605) 60 P<0.001 50 P<0.001 40 Risk  75% % Patients 30 Risk  76% 20 Slide 21: Progression of Retinopathy for the EDIC Participants with Eye Exams at Year 4 As illustrated on this slide, the EDIC cohort who had been treated with intensive insulin therapy during the DCCT had a 76% reduction in the risk of progression of retinopathy relative to the conventional treatment cohort at the end of the DCCT. At the completion of the 4-year EDIC follow-up, those participants who had been in the intensive treatment arm of the DCCT continued to enjoy a 75% reduction in the risk of progression of retinopathy despite the increased hyperglycemia that occurred when the patients completed the DCCT. The Diabetes Complications and Control/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med. 2000;342:381-9. 10 DCCT结束时 EDIC 随访4年 New Engl J Med. 2000;342:381-389.

EDIC 1994-2000-1 对心血管病变的影响 DCCT6年以后原2组患者HbA1c相同，8.1%比8.2% 颈动脉壁厚度超声检查,以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展 原常规治疗组增加10%，强化组增加7.6% 原强化组减少24%，在年龄较大者差别更明显 结论： - 在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长 远的有益影响 反之，血糖控制不佳有利于并发症的发生，亦难以控制其发展

EDIC 1994-2000-2 对白蛋白尿的影响 DCCT6年以后，强化治疗微量白蛋白尿发生率降低39% - 但高血压和肌酐清除率下降(<70ml/min/1.73m2)，发生率并无明显差别 结论： - 在一定关键时期内强化血糖控制对微血管并发症也起 长远的有益影响

英国糖尿病前瞻性研究 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)

UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837 在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以 使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.029 25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099 16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046 21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.015 33% 在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054 UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837 7

UKPDS: 结 论 磺脲类或胰岛素治疗 能减少微血管的并发症,但不能减少大血管的并发症 二者对心血管后果都没有不良的影响 二者都有可能导致低血糖的发生,明显的体重增加和高胰岛素血症 39. 血糖控制的结论。

UKPDS:结 论 二甲双胍、磺脲类和胰岛素的强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生（眼、足、神经） 二甲双胍的强化血糖控制可以预防大血管并发症的发生（死亡、糖尿病相关疾病、心肌梗塞、中风） 40. 结论。

UKPDS : 总 结 2 型 糖 尿 病 是 一 种 严 重 的 进 行 性 疾 病 , 伴 随 着 b 细 胞 功 能 的进 行 性 衰 竭 早 期 的 干 预 强 化 治 疗 可 以 改 善 血 糖 控 制 , 因 而 可 以 降 低 发 生 糖 尿 病 并 发 症 的 危 险 性 本 研 究 中 所 涉 及 的 每 一 个 治 疗 均 是 可 以 利 用 的 , 但 是 : 需 要 具 有 不 同 作 用 特 点 的 药 物 的 联 合 大 多 数 患 者 将 需 要 胰 岛 素 治 疗 在 许 多 糖 尿 病 患 者 中 , 需 要 有 比 目 前 情 况 更 好 的 代 谢 控 制 健 康 保 健 的 专 业 人 员 需 要 紧 密 合 作 , 以 改 变 目 前 的 血 糖 控 制 Lancet 1998;352:837 12

谢谢大家