慢性支气管炎的治疗及康复

一、 概述 老慢支、肺气肿是慢性呼吸性疾病，其患病率高，据调查，我国患病率为3.9％，50岁以上达15％或更多。 一、 概述 老慢支、肺气肿是慢性呼吸性疾病，其患病率高，据调查，我国患病率为3.9％，50岁以上达15％或更多。 老慢支、肺气肿病程长、治疗难度大，最终容易导致呼吸功能丧失。每年全世界死于该病的人数远远超过肺部肿瘤。因此患者应重视康复治疗，这是改善呼吸功能和活动能力，提高生活质量重要的一环。

二、 病因 (1)外因 　①吸烟:吸烟时间愈长,烟量愈大,患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失,病情缓解,甚至痊愈。 ②感染因素:是慢性支气管炎发生发展的重要因素,主要为病毒和细菌感染,目前认为感染是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。

③理化因素:如刺激性烟雾、粉尘、大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激,常为本病的诱发因素之一。 ④气候:寒冷常为慢性支气管炎急性发作的重要原因和诱因 。 ⑤过敏因素:据调查,喘息性支气管炎往往有过敏史。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等,都可以成为过敏因素而致病。

(2)内因 ①呼吸道局部防御及免疫功能减低：正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气过滤、加温和湿润；咳嗽反射能净化或排除异物和过多的分泌物等。 ②植物神经功能失调：当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。

三、 临床表现 (1)症状 ①咳嗽:一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。 三、 临床表现 (1)症状 ①咳嗽:一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。 ②咳痰:常以清晨排痰较多,痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性, 偶可带血。若有严重而反复咯血，提示有严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有急性感染时 ,则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。

③喘息或气急:早期无气急现象。反复发作数年,并发阻塞性肺气肿时,可伴有轻重程度不等的气急,若在说话、穿衣、洗脸乃至静息时有气急，提示肺气肿严重。 总之,咳、痰、喘为慢性支气管炎的主要症状,并按其类型、病期及有无并发症,临床可有不同表现。

(2)体征 早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿鸣音,多在肺部及肺底部,咳嗽后可减少或消失。哮鸣音的多少或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长,而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。

四、 临床分型及分期 (1)分型 单纯型和喘息型两型。 (2)分期 按病情进展可分三期。 ①急性发作期:指在一周内出现脓性或粘液性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。

②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上 。 ③临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持2个月以上者 。

五、 常见并发症 (1)阻塞性肺气肿：是慢性支气管炎最常见的并发症 。 五、 常见并发症 (1)阻塞性肺气肿：是慢性支气管炎最常见的并发症 。 (2)支气管肺炎：慢性支气管炎症蔓延至支气管周围肺组织中，患者有寒战、发热,咳嗽增剧，痰量增多，且呈脓性。 (3)支气管扩张：慢性支气管炎反复发作，支气管粘膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维组织增生，管腔或多或少变形，导致支气管扩张。

六、 诊断标准 (1)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。 (2)每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。 (3)能排除其他心、肺疾病(如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等)者。

七、 治疗 针对慢性支气管炎的病因、病期和反复发作的特点,采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时,应予解痉平喘的治疗。对临床缓解期宜加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发为主。避免和减少各种诱发因素，如：戒烟,寒冷刺激等。

（一）、急性发作期治疗 　(1)控制感染： 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏结果选用抗生素。轻者可口服 ,较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G,红霉素,氨基甙类,喹诺酮类,头孢菌素类抗生素等。能单独用窄谱抗生素时应尽量避免使用广谱抗生素,以免二重感染或产生耐药菌株。

(2)祛痰、镇咳： 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时,应用祛痰药及镇咳药物,以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药,以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、等。中成药止咳也有一定效果,对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主,协助排痰,畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂如可待因等,以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和产生并发症, 导致病情恶化。

(3)解痉、平喘： 常选用氨茶碱、特布他林等口服,或用沙丁胺醇等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞,可使用皮质激素,泼尼松20～40mg/日。 (4)气雾疗法： 气雾湿化吸入或加复方安息香酊,可稀释气管内的分泌物,有利排痰。如痰液粘稠不易咳出,目前超声雾化吸入有一定帮助,亦可加入抗生素及痰液稀释剂。

（二）、 缓解期治疗 (1)坚持锻炼身体： 在慢性发病期所采用的一些锻炼不但要坚持,而且因病人的体力有所恢复, 锻炼的强度可以适当地增加。 (2)重视感冒的防治： 感冒可使缓解期的病人旧病复发。在一个较长的时期内(至少1年),定期进行感冒的预防治疗是很重要的,可用感冒疫苗,或服用预防感冒的中草药。

(3)继续药物治疗： 一部分慢性发作期的病人,经过一个较短时期的药物治疗,可转入缓解期。这时,咳、痰、喘、炎等四种症状基本消失,但这不等于气管内的病理改变已经完全恢复正常 ,还应连续服药一个时期。 (4)扶正培本： 在发作期,治疗是以攻邪为主,在缓解期则以扶正为主来培养身体的抵抗力,防止病情复发。平时自汗多,畏寒怕冷者可用玉屏风散:黄芪10g,防风10g,白术10g。

（三）、康复护理 ①耐寒锻炼： 反复感染的患者，机体局部及全身 免疫机能减退，耐寒能力下降，同时惧怕受凉，穿衣多，易出汗，户外活动少。对气候变化的适应能力很差，极易发生呼吸道感染。进行耐寒锻炼能提高机体的防御能力，增强呼吸道免疫力，减少呼吸道感染。耐寒锻炼应从夏季开始，增加户外活动的时间，气候转冷也要坚 持锻炼。尽量延迟穿棉衣戴口罩的时间，但应注意随气候变化及时增减衣服，防止感冒。

② 加强营养： 患者因病程长，胃肠功能弱，进食少，体质消耗大，必然营养缺乏，微量元素不足，造成患者抗病能力低下和治疗效果差，故应增加热量的摄入量。每日膳食中优质蛋白质(如瘦肉、鱼类)不应少于1.0 g/kg。老年患者多伴脂肪代谢紊乱，应限制动物性脂肪摄入量。有明显二氧化碳潴留者应减少糖进量。多进食新鲜蔬菜和水果，必要时给予多种微量元素、维生素及氨基酸治疗。

③增强细胞免疫功能： 除耐寒锻炼和加强营养外，可给予转移因子、干扰素、卡介苗、支气管菌苗及扶正固本的中药治疗，以增加机体的免疫功能，预防呼吸道感染。慢阻肺患者最好在每年冬天注射一次流感疫苗，减少流感引发疾病的可能。还有一种疫苗是肺炎球菌预防疫苗，每5年注射一次，对预防肺炎有好处。这两种疫苗虽然不是针对慢阻肺的，但可以有效减少慢阻肺急性加重 。

④正确应用吸入疗法 ： 吸入给药是哮喘治疗的最佳给药途径。《全球哮喘防治创议（GINA）》和《中国支气管哮喘防治指南》均推荐吸入疗法为哮喘的主要治疗方法，通过吸入治疗可使患者在缓解期中完全可以和正常人一样的生活。常用的吸入药物有以下两大类： 

  1.β2受体兴奋剂 ： 常用的有舒喘灵、喘乐宁、喘康速等。是支气管舒张药，该类药物起效快，主要用于缓解哮喘的临床症状，临床常用于哮喘急性期。  2.类固醇制剂 ： 常用的有必可松、必可酮、普米克等。具有很强的抗炎作用，是目前控制气道慢性炎症最基本、最有效的药物，它能阻断气道炎症反应中的多个环节， 是哮喘治疗的一线用药。

吸入治疗注意事项： 1、吸入剂勿喷在喉咙后方，这不是吸入剂抵达肺部的正确方式。如果你看到水气由嘴巴跑出，表示你的方法错误。张开嘴巴，拿起吸入剂，约距离嘴巴2--3厘米，深深地慢慢吐气，然后在你开始吸气后的半秒内，按下吸入剂。在喷入后仍继续吸气然后憋气3--5秒。 　　　

2、喷过第一次后，气道会打开，但如果紧接着喷第二次，是没有什么加强作用的。如果等2--5分钟再喷第二次，则可以有加强的效果。注意，支气管扩张剂是强效药，如过量能产生严重副作用。 3、吸入药物后注意漱口，以减少口腔粘膜对残留药物的吸收。

⑤其他一般治疗： ⑴戒烟 ； ⑵做好环境保护：避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响； ⑶腹式呼吸训练：重建生理性的腹式呼吸； ⑷睡前服用制酸剂：哮喘可能由胃液逆流，即胃酸反流进食道而发生。吃太饱睡觉也可能引发哮喘病。平躺时，胃里的一些食物可能跑进呼吸道。睡前可以先将床头及枕头垫高，以预防胃液逆流，必要时可服用制酸剂，以降低胃酸。

八、 几个治疗误区 误区1、锻炼的运动量越大越好 八、 几个治疗误区 误区1、锻炼的运动量越大越好 慢阻肺的病人进行适当的户外活动是必须的，但是一定要适度，不要过劳，如散步、太极拳等。运动的方式和运动量的大小需要在康复医师的指导下进行才能起到帮助治疗的效果。天气寒冷季节不宜晨练，以免寒冷空气刺激呼吸道引发哮喘。

误区2、吸氧有助于慢阻肺患者的治疗 有的患者在家中自备吸氧设备，遇到不舒服，就自己在家里吸氧。事实上，只有重症病人才会缺氧，因此大多数患者并不需要吸氧。而且在家中偶尔进行短时间的吸氧也不会起到多少治疗的作用。只有重症慢阻肺患者有比较明显的低氧和二氧化碳增高时，即出现呼吸衰竭和并发肺源性心脏病时，才有必要进行吸氧，此时每天15小时以上的吸氧才能达到治疗效果。

误区3、长期吸入激素可导致严重不良反应 不少患者对吸入激素存在着过度恐惧，哮喘缓解期时不使用或间断使用吸入糖皮质激素。事实上吸入药物的颗粒小，可直达发病的小支气管内，且药物的用量小，进入全身血液的活性成分少，安全性高，用药后及时漱口更可减少激素的全身吸收，在推荐剂量下长期吸入激素，副作用很小。

误区4、抗生素能预防慢支发作 不少患者感冒后立刻口服抗生素预防慢支发作，实际上多种抗生素反复、交替或错误配伍使用可致菌群失调及增加了条件致病菌感染的机会，导致二重感染及产生耐药性，加大了治疗难度。应在医生指导下严格掌握使用指征，按医嘱用药。

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