常见内科急症的急救 第一节 意识障碍及昏迷 第二节 休克 第三节 晕厥 第四节 急性冠脉综合征 第五节 急性脑血管病 第六节 糖尿病昏迷

第一节 意识障碍及昏迷

意识障碍及昏迷 意识 对自己和环境的感知和刺激后有意义的应答 觉醒状态 意识的内容和行为 障碍 障碍 意识障碍 意识 对自己和环境的感知和刺激后有意义的应答 觉醒状态 意识的内容和行为 障碍 障碍 意识障碍 昏迷 最严重的意识障碍，即意识完全丧失 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。

颅内疾病： 脑血管病 颅内占位性病变 颅脑外伤 颅内感染性疾病 癫痫发作 颅外疾病： 急性感染性疾病 内分泌与代谢性疾病 外源性中毒

意识障碍临床分类 浅 嗜睡 昏睡 深 昏迷 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 　　（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 　　（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 　　浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 　　深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。 　　极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 　　谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。

意识障碍分级 分级 表现 唤醒 言语 自主动作 反射动作 疼痛刺激 生命 体征 I级 嗜睡 能 有 稳定 Ⅱ级 昏睡 大喊才醒 有少 Ⅲ级 浅昏迷 不能 无 Ⅳ级 深昏迷 不稳定

症状 剧烈头痛 低热 高热 精神症状

现场检查 血压、脉搏、呼吸、体温和气道通畅情况 头部 有无外伤 瞳孔 针尖样：脑出血药物中毒，不等大非常危险 头部 有无外伤 瞳孔 针尖样：脑出血药物中毒，不等大非常危险 面色 潮红：感染性疾病及酒精中毒 嘴唇 樱桃红色：一氧化碳中毒 紫：缺氧 皮肤 淤点、淤斑见于流脑、败血症、血液病等 手指 紫缺氧、黑中毒 气味 烂苹果味糖尿病酸中毒，氨味肝昏迷， 尿臭者尿毒症，大蒜味有机磷农药中毒

现场救护原则 平卧侧头畅气道 呕吐侧身轻拍掏 急救电话速呼叫 吸氧保暖勿给药 就近转运要高效

第二节 晕 厥

概 述 短暂的意识丧失 伴有姿势性肌张力丧失 突然发生，很快消失

心排血量减少 急性脑血流量减少 晕 厥

原因 体位性晕厥最常见 心源性晕厥最危险 脑源性晕厥要警惕 反射性晕厥易再发 “排尿性晕厥” 吞咽性晕厥 “排尿性晕厥” 吞咽性晕厥 血管迷走神经性(血管抑制型)晕厥的特征是受令人不悦的生理或情感因素的刺激而突然发生(如疼痛,惊吓,目击血液),通常发生在直立位,并在发生前有迷走神经张力增高的症状---恶心,虚弱,打呵欠,忧郁,视物模糊和出汗.直立性晕厥(见上文直立性低血压),由于存在有低血容量及静脉池的原因,最常发生于老年病人长期卧床以后转为直立位时,该类病人常伴有严重的静脉曲张,还可发生在应用某些药物时.静脉池的存在可引起心脏充盈不足,即使在无体位变化时,甚至在健康人站立了很长时间而未活动时也可引起晕厥(如pa-rade-square昏厥). 劳力性晕厥提示心脏流出道梗阻,主要由于主动脉瓣狭窄.这种晕厥反映了由于劳力时不能增加心排血量,周围血管同时发生扩张而引起的脑缺血. 在有食管疾病的吞咽性晕厥通常是由于血管迷走反射机制所导致的心动过缓和血管扩张而产生的.

症状 发作前：一般无特殊症状，或自觉头晕、恶心 发作时：很快眼前发黑、面色苍白、四肢发凉， 脉细而弱，血压下降。数十秒到几分钟。 发作时：很快眼前发黑、面色苍白、四肢发凉， 脉细而弱，血压下降。数十秒到几分钟。 发作后：乏力，其余正常。如跌倒易造成头部外伤。

现场救护原则 迅速平卧头部略低 解开衣领畅通气道 通风吸氧试掐人中 检查伤口电话求救

第三节 休克

概述 多种原因都可导致 全身组织供血供氧不足

休克分型 心源性休克 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克

休克的症状 头昏心慌精神紧张 烦躁不安淡漠嗜睡 血压下降高低九十 面白发绀湿冷大汗 脉搏细弱尿量减少

现场救护原则 平卧脚高利回血 呼吸困难头脚高 呕吐侧身轻拍掏 后仰侧头防误吸 急救电话速呼叫 试掐人中与虎口 低温保暖高热降 吸氧止血要安慰 就近转运要高效

第四节 急性冠脉综合症

概述 心绞痛 心肌梗死 早期人们俗称“冠心病急症”。给予更加科学的命名。

高血压 高脂血症 冠状动脉粥样硬化 心肌局部缺血缺氧 心绞痛、心肌梗死

联合国报告2000年1700万人死于冠心病，占全球死亡人数的1/3，其中80％生活在中低收入国家 综合国际19035例猝死尸检报告，心血管病猝死占38％-66.3％，而冠心病猝死又居心血管猝死的首位。

诱因 运动 劳累 饱餐 情绪激动 气温变化 夜间 凌晨

症状 部位：胸骨后中上段或心前区， 常向左上肢后背下颌放射 性质：典型者压榨性疼痛 规律：时间长疼痛重苍白出汗则恶化 特殊：高龄糖尿病者易表现为无痛性心梗 非典型：牙痛、肩痛 ,无诱因的频繁哈欠突 发的呃逆不止 一般每次持续3～5分钟 最常见的诱因有过劳、运动和情绪波动。清晨6点左右发生的胸痛要特别注意 清晨6点左右发生的胸痛要特别注意

主要危险因素 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 高脂血症等

自身救治 分辨症状 及时服药 向旁人求救 大约50%的心梗都是有先兆的，只不过患者及其家人没有意识到这是先兆，所以没有引起足够的重视。对于非典型症状，急时的监测心电图、血压。一般心绞痛发作经过休息、去除诱发因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速缓解。 但如果含服硝酸甘油2～3次或口腔喷雾多次，疼痛仍不能消失，则可能是急性心肌梗死。

现场救护原则 立即卧床勿滥搬动 迅速求救保持镇定 解开衣领安抚鼓励 舌下含服硝酸甘油 吸氧再含密观变化 镇静、止痛，稳定病人情绪，保证病人安静休息 口服硝酸甘油片 有条件可以吸氧 多次含药仍不见效，症状加重，应怀疑有心梗发生 呼叫救护车去医院救治 密切检测病人意识、呼吸、循环体征，必要时开始CPR

预 防 健康饮食 乐观情绪 适量运动 坚持用药

健康饮食 膳食以植物性脂肪为主 增加不易消化的碳水化合物。 选用优质蛋白质 多吃新鲜蔬菜水果 严格素食不仅不利于健康，也不利于高血压的控制。吃肉类和蛋类，可以增加血管的营养，保持血管良好的弹性。一点肉都不吃，拒绝一切动物蛋白和脂肪的摄入，其结果是血管弹性变差。高血压患者一定要在饮食中适量补充动物蛋白和脂肪，这对保证血管营养、保持血管弹性、柔性及良好的伸缩性， ，并不是非得去吃大鱼大肉，蛋类、奶类、酸奶、奶酪、黄油（奶油）等奶制品都是很好的选择，

适量运动 较长距离的步行、快走或慢跑，每日坚持进行30-60分钟，避免剧烈运动

坚持用药 扩张冠脉药物 抗凝防栓药物 降压降脂药物 冠心病治疗的关键是坚持用药，祛除不良习惯。已确诊的冠心病患者，一定要坚持按医嘱服用扩张冠脉、抗凝防栓、降压降脂的药物来控制高血压、糖尿病、高脂血症，同时要坚持适当运动，戒烟限酒，保持心理平衡，防止病情发展。 主要是指硝酸酯类和中药合剂等冠脉扩张药物（硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康、速效救心丸、丹参滴丸）。另外，钙离子拮抗剂（合心爽、络活喜）、β－受体阻断剂（倍他乐克）可以起到缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量等作用，ACEI类（悦宁定、蒙诺）可以减低心脏后负荷，在医师的指导下可以酌情联合使用。对于急性心肌梗塞6小时的没有溶栓禁忌的患者，可以考虑施行溶栓治疗。由于溶栓治疗有脑出血等严重并发症的可能，所以溶栓治疗需要在专业医师的指导下进行，并且应具备一旦溶栓失败则转行急诊PTCA或急诊CABG治疗的条件。

第五节 脑血管意外

概述 又称：脑卒中 中风 出血性中风 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性中风 短暂脑缺血发作 脑梗塞 出血性中风 脑出血 蛛网膜下腔出血 缺血性中风 短暂脑缺血发作 脑梗塞 又称：脑卒中 中风。心脑血管病是使老年人致死致残的主要疾病，脑血管病占老年人总死亡人数的9%与22.9%，31.9%。

动脉粥样硬化 动脉内血栓形成 动脉阻断、狭窄、痉挛 干扰脑组织的正常血液 脑卒中

出血性脑卒中 血管自发性破裂引起脑组织和脑室内出血。70-80%是高血压引起，20-30%由脑血管畸形、血凝机制异常引起。

临床特点 发病年龄多在50岁以上； 多有高血压和动脉硬化病史，肥胖，高脂，高盐饮食习惯； 发病前有明显诱因，如气候骤变，情绪激动，跌倒，用猛力，便秘，酗酒，性生活等； 起病急骤，病情几分钟至数小时达高峰； 症状为剧烈的头痛，呕吐，昏迷，打鼾，颈项强直，血压升高，心跳慢，呼吸深、慢、大小便失禁和半身不遂。

缺血性脑卒中 短暂脑缺血发作 ：局部脑功能短暂丧失的发作，症状持续几分钟、几小时至24小时内缓解，无后遗症。 脑梗塞 ：是指因脑动脉血栓形成、栓子、炎症等导致脑组织急性缺血而发生坏死。

短暂脑缺血发作特点 典型表现为短暂的（24小时内）一侧肢体或面部无力、瘫痪、感觉异常、失语、视力丧失、眩晕。

脑梗塞临床特点 多有高血压、糖尿病、心脏病等病史； 起病急、数小时达高峰； 部分人在睡眠中发生，晨间醒后才发现； 头痛，面部及肢体偏瘫、失语、昏迷、大小便失禁等。

多见于高血压病史和50岁以上的中老年人 意识障碍 头痛与呕吐 呼吸与血压 体温 瞳孔 身体一侧的面部、上肢或下肢无力、麻木、麻痹。

现场救护原则 安静卧床头稍高 解开衣领并安抚 急救电话速呼叫 呕吐侧身轻拍掏 后仰侧头防误吸 吸氧限制进食水 ⑴保持安静，就近安放病人，不要摇动或呼叫病人，立即打电话120或附近医院求救； ⑵将病人头抬高15度左右平卧，头侧向一侧；⑶解开上衣扣，用手帕或纱布包木条垫于上下牙之间，以防咬伤舌； ⑷清除口鼻分泌物，取出假牙； ⑸人中（人中沟上中1/3交界处），向上斜剌；内关（手腕掌横纹上2寸肌腱内），

预防 治疗基础疾病 控制危险因素 改变不良生活行为方式 保持乐观心态 多吃香蕉，可防脑中风 戒烟限酒；饮食结构必须讲求平衡;一项对数千人的调查研究显示：多吃香蕉，可防脑中风。长期吃香蕉的人群比不吃香蕉的人群，中风风险比例下降38％。这是因为，香蕉的含钾量在各类水果中最高。钾维持着细胞内的渗透压、参与能量代谢过程、确保神经肌肉的正常兴奋性，还能保证心脏的正常舒缩功能，有抗动脉硬化的功效。另外，香蕉中还含有降血压的成分。

快速测试脑卒中 让患者微笑； 举起双臂，并维持些时间； 连贯说短句 最近，在美国第28届国际卒中会议上，研究人员报道了一种简单快速测试脑卒中的方法，它包括三项内容： 若患者微笑困难，举起上肢无力，讲话含混不清，则表示有脑卒中的可能。由于这种测试方法简单易行，即使不是医生，一个普通的旁观者也能正确鉴别，所以容易被公众接受，从而大大提高了脑卒中的诊断率。 　　美国北卡罗来纳大学医学院的研究人员，选择了两组试验人员，一组为正在住院的脑卒中患者，他们仍遗有一种以上脑卒中症状，如面肌无力不能微笑，上肢无力，讲话不清等。第二组为100名健康人。然后让旁观者用上述测试方法对这两组人员进行测试鉴别。结果发现，不是医生的旁观者基本也能够正确识别脑卒中患者。 　　研究人员指出，旁观者若是患者的亲人，则更能正确识别患者有无微笑的变化，进一步提高识别面肌无力的正确性。当然，半身不遂、一侧面肌瘫痪等也是脑卒中的典型症状。上述简易测试法中只要有一项阳性，就应立即呼叫救护车，送病人去医院诊治。

第六节 糖尿病昏迷

概述 高血糖昏迷：一是由于治疗用药不够，或病人还患有其他疾病，使血糖急剧增高而引起的昏迷 低血糖昏迷：二是由于治疗糖尿病过程中使用降血糖药（特别是优降糖）过量，如使用胰岛素过量而出现昏迷者

高血糖昏迷症状 多见于中老年糖尿病患者 起病隐袭，相对缓慢；逐渐出 现以神经系统症状为突出表现 明显的失水为本症的特征

低血糖昏迷症状 临床表现缺乏特异性，个体间差异很大 心慌、手抖、焦虑、大汗、饥饿感 神志和精神改变、昏迷 皮肤凉、潮湿多汗、脉搏快而饱满 病情发展，出现烦躁、精神失常、抽搐，遂入昏迷

鉴别 低血糖性昏迷常见肌力驰缓，体温下降而呼吸平顺，皮肤潮湿，呼吸无特殊气味； 高血糖性昏迷的病人，则见呼吸深而快，口渴，皮肤及口唇干燥，呼出气体有甜似“苹果”气味。

现场救护原则 先辨别昏迷的性质， 如果患者意识尚清醒，并能吞咽的话，低血糖性昏迷让患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类，高血糖性昏迷是喝点加盐的茶水或低盐蕃茄汁等； 若患者意识已经丧失，应将病人放平，解开衣领，保证呼吸道通畅； 立即送至医院抢救 如有条件即查血糖 ①过去有糖尿病史，突然昏迷，又找不到其他病因，首先怀疑糖尿病昏迷。 ②按昏迷的急救原则处理：保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 ③呼叫“120”急救人员，将病人送到医院，首先要检查血糖，以确定病情治疗方向。 ④不要随便给昏迷病人喂食糖水以免造成呛咳甚至窒息。

预防 定量进餐 餐后再运动 饮食治疗 老年糖尿病患者随身带几粒糖果和糖尿病卡片 当前，国内外普遍学者认为，采用高碳水化合物和低脂肪饮食是治疗糖尿病的主要方法。糖尿病患者每日饮食中的三大营养素所占全日总热量的比例为：碳水化合物60%-70%，脂肪20%-25%，蛋白质15%。 禁食白薯、藕、蒜苗及果汁饮料、白糖、砂糖、各种水果糖、奶糖、巧克力等食品。 合并冠心病、高血压和中风患者，应禁食动物类脂肪。

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