结核病 tuberculosis 天津医科大学第二医院儿科 王雪艳

概述 general introduction

第一里程碑—— 1882年Robert Koch发明结核菌 第二里程碑—— 1921年BCG问世 第三里程碑—— 三大里程碑 第一里程碑—— 1882年Robert Koch发明结核菌 第二里程碑—— 1921年BCG问世 第三里程碑—— 1940s始，不到10年SM,PAS,INH 相继应用

2004年全国法定传染病疫情报告 发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占发病总数的85.01% 死亡数居前五位的病种为：狂犬病、肺结核、乙型肝炎、艾滋病、新生儿破伤风，占死亡总数的82.65%。 卫生部 2005年2月18日

2005年全国法定传染病疫情报告 发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的85.66% （2005年1月1日零时至12月31日24时） 发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占发病总数的85.66% 死亡数居前五位的病种为：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生儿破伤风，占死亡总数的89.40%。 卫生部 2006年2月13日

结核病的现状 全球结核感染20亿（我国5亿） 病人2000万 （我国600万）。 每年死于结核300万（我国25万） 其中儿童30万。   结核病的现状 全球结核感染20亿（我国5亿） 病人2000万 （我国600万）。 每年死于结核300万（我国25万） 其中儿童30万。 艾滋病与结核双重感染达40%-50%。

我国结核病疫情特点 农村>城市，边疆>沿海 年递降率低：2.8% 我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活动性TB 523/10万（5‰） 死亡率高：20.9/10万（0.02‰） 耐药率高：初始28.1%，继发41.1％ 年递降率低：2.8%

（一）病因 etiology 病原体：结核杆菌 tubercle bacillus 分型：人型、牛型、鸟型、鼠型

（二）流行病学epidemiology 传染源：开放性肺结核（open pulmonary tuberculosis）患者 传播途径：呼吸道、消化道、胎盘和皮 肤 易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、新生儿

an open active TB patient Transmission an open active TB patient

儿童发病与否取决于： 结核菌的毒力及数量 机体抵抗力的强弱 遗传因素

（三）发病机制 pathogenesis TB菌 机体TC 致敏TC 细胞因子 MC移动抑制因子 吞噬杀灭 水解酶 MC聚集活化在 1 2 趋化因子 机体TC 致敏TC 细胞因子 MC移动抑制因子 （4~8周） MC活化因子 吞噬杀灭 水解酶 MC聚集活化在 TB 杀菌素 病灶周围 结核病的免疫（正常免疫反应）

（三）发病机制 pathogenesis TB菌 PPD 48~72h PPD(+) 1 2 机体TC 致敏TC Ⅳ型变态反应 肉芽肿 1 2 机体TC 致敏TC Ⅳ型变态反应 (4～8Ｗ)　　　 肉芽肿 干酪样坏死 病灶 播散、局部坏死 结核病的变态反应（异常的免疫反应）

（三）发病机制 pathogenesis 结核病的免疫immune和变态反应allergy的关系 结核病的免疫主要是细胞免疫。 机体初染结核后，4~8周产生细胞免疫，同时产生变态反应。 结核的免疫和变态反应是同一细胞免疫的两种不同表现。 不同强弱的变态反应，可产生不同的病变结果。

（四）诊断 diagnosis 病史：结核中毒症状、结核接触史、BCG接种史、急性传染病史、结核过敏表现 结核菌素试验 （tuberculin test） 方法：试剂为PPD (protein purified derivative) 结果判定 临床意义

（四）诊断 diagnosis 结核菌素试验结果判定 结果 硬结直径 — <5mm + 5~9mm ++ 10~19mm 结果 硬结直径 — <5mm + 5~9mm ++ 10~19mm +++ ≥20mm ++++ 除硬结外,有水疱及局部坏死

（四）诊断 diagnosis 结核菌素试验阳性反应的临床意义 种过BCG。 一般阳性。在年长儿，未种BCG、无临床症状，示感染过结核；在<3岁、尤其是<1岁，未种BCG，多示有新的结核病灶。 强阳性，体内有活动性结核病。 由阴转阳、或强度由+增至++，且增幅>6mm时，示新近感染。

（四）诊断 diagnosis 接种BCG与自然感染的鉴别 接种BCG 自然感染 强度 +，软，浅红 ++，硬，深红 边缘 不整 整齐 强度 +，软，浅红 ++，硬，深红 边缘 不整 整齐 时间 短，2～3天 长，7～10天 变化 短，逐年减弱 长，甚至终身 总时间 3～5年 10～20年

（四）诊断 diagnosis 结核菌素试验阴性反应的临床意义 未受结核感染 结核变态反应前期（4-8周内） 假阴性反应，见于免疫功能低下或受抑制的多种情况。 技术误差或结素失效。

（四）诊断 diagnosis 实验室检查laboratory examination 结核菌检查 ESR 免疫学及分子生物学诊断（ELISA, DNA探针，PCR等） 纤维支气管镜检查 周围淋巴结穿刺涂片、肺活检 影像学诊断（X线、CT）

（五）治疗 treatment 一般治疗 抗结核药物治疗 目的：杀灭病灶中的结核菌； 防止血行播散。 原则：早期、联合、适量、规律、全程 和分段。

（六）治疗 treatment 抗结核药物治疗 常用抗结核药物 PZA(pyrazinamide) 全杀菌药 INH(isoniazid),RFP(rifampin) 杀菌药 半杀菌药 SM(streptomycin) PZA(pyrazinamide) 抑菌药 EMB(ethambutol), ETH(ethionamide)

（六）治疗 treatment 药物对不同代谢情况下结核菌的作用 分裂活跃菌 持存菌 灭菌作用 分裂活跃菌 持存菌 灭菌作用 PH中(胞外) PH酸(胞内) PH中 (胞外) SM +++ 0 ± ± INH +++ + + ++ RFP ++ ++ ++ +++ PZA ± +++ ± ++ EMB ± ± 0 ±

（六）治疗 treatment 适应症 方案 短程 标准 原发型肺结核 INH、RFP和/或EMB 9~12月 两阶段 活动性原发型肺结核 粟粒性结核，EBM 强化：3~4种杀菌药 长：3~4m，短：2m 巩固：2种药 长：12~18m,短：4m 短程 活动性结核 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、 2EHRZ/4HR

（七）预防 prevention 卡介苗（bacille Calmette-Guerin,BCG) 接种对象；接种方法；禁忌症 控制传染源 控制涂阳病人 预防性抗结核治疗 药物； 适应证

（八）分类 classification 中国结核病分类法 Ⅰ型 原发型肺结核： 原发综合征和胸内淋巴结结核 Ⅰ型 原发型肺结核： 原发综合征和胸内淋巴结结核 Ⅱ型 血性播散型肺结核：急性、亚急性、慢性 Ⅲ 型 继发性肺结核： 增殖、浸润、干酪、空洞病变等 多种病理改变 Ⅳ 型 结核性胸膜炎：结核性干性、渗出性胸膜炎、结 核性脓胸 Ⅴ型 其他肺外结核：如骨结核、结核性脑膜炎、肾结 核、肠结核等

原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis

（一）概念 concept 原发型肺结核 原发综合征 支气管淋巴结结核

原发综合征：哑铃状双极影

（二）病理 pathology 病变部位： 渗出性 基本病变： 增殖性 坏死性 结核炎症的主要特征： 基本病变： 增殖性 坏死性 结核炎症的主要特征： 原发综合征：“双极”病变或称“哑铃型”改变

（三）临床表现 clinical situation 起病多缓慢 症状：轻症无症状；结核中毒症状；婴幼儿较 重；胸内淋巴结结核可产生压迫症状 体征：周围淋巴结可肿大；肺部多无体征 变态反应表现：疱疹性结膜炎；皮肤结节性 红斑；多发性一过性关节炎

（四）诊断 diagnosis 早期诊断很重要。 结合病史、临床表现、实验室检查综合分析。 X线检查：需正侧位片； 典型原发综合征很少见； 炎症型 支气管淋巴结结核： 结节型 微小型

（四）诊断 diagnosis 判定小儿结核病活动性指标： PPD>20mm；<3岁、尤其<1岁未种BCG，PPD阳性者。 有发热和其他结核中毒症状者 排出物中找到结核菌 X线示活动性原发型肺结核改变者 ESR加快不能用其他原因解释者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者

（五）鉴别诊断 differential diagnosis 鉴别诊断主要依据找结核菌、结核菌素试验、实验室检查、X线动态摄片和淋巴结活检等。

（六）治疗 treatment 标准化疗：无明显症状原发型结核 直接督导下短程化疗（DOTS）： 活动性原发型结核 方案为 2HRZ/4HR

急性粟粒性肺结核 acute miliary tuberculosis of the lungs

（一）病理 pathology 原发感染后3~6个月内发生 结核杆菌血症 结核结节分布：上肺部多于下肺部 结核结节：类上皮细胞、淋巴细胞、朗 格罕细胞、中心干酪坏死性病灶

（二)临床表现 clinical situation 起病急 体征：肺部可听到细湿啰音 脑膜炎征象 肝、脾、淋巴结肿大 一般中毒症状 眼底检查：脉络膜结核结节

（三）诊断和鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 诊断：接触史、临床表现、肝脾大、结核菌素试验、细菌学检查、血清抗结核菌抗体、胸部X片 鉴别诊断

急性粟粒性肺结核

（四）治疗 treatment 抗结核药物：强化治疗阶段（四联杀菌药物：INH、RFP、PZA及SM）维持治疗阶段 糖皮质激素

（五）预后 prognosis 早期诊断和彻底治疗可治愈 延误诊断和治疗可导致死亡

结核性脑膜炎 tuberculous meningitis

（一）发病机制 pathogenesis 全身粟粒性结核病的一部分 脑实质或脑膜结核病灶破溃 直接蔓延：脊椎、颅骨或中耳和乳突的 病灶

（二）病理 pathology 软脑膜：炎症；结核结节 脑底：炎性渗出；侧脑室扩张； 脑积水（ hydrocephalus） 颅神经损害：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 脑实质损害：脑膜脑炎（meningoencephalitis） 脑血管受损、脑组织缺血软化:偏瘫（hemiplegia） 脊髓损害：截瘫（paraplegia）

（三）临床表现 clinical situation 起病缓慢，分3期 早期（前驱期 ） 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期） 不典型结脑

（三）临床表现 clinical situation 1350 Kernig sign Brudzinski sign 颈强直（ neck stiffness） 脑膜刺激征

（四）诊断 diagnosis 最可靠诊断是CSF中发现TB菌 病史和临床表现 脑脊液 (cerebrospinal fluid，CSF)检查： 常规和其他检查 结核菌素试验 X线检查和脑CT

（五）鉴别诊断 differential diagnosis 化脓性脑膜炎（purulent meningitis） 病毒性脑膜炎（viral meningitis） 隐球菌脑膜炎（cryptococcal meningitis） 脑肿瘤

常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L)   Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L) 正常 新生儿0.29~0.78 儿 童0.69~1.96 清亮 小婴儿 0~10 儿 童 0 ~ 5 新生儿 0.2 儿 童 0.2~0.4 婴 儿3.9~4.9 儿 童2.8~4.5 婴儿110~122儿童117~127 化脑 混浊 脓样 数百~数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或降低 结脑 毛玻 璃样 数十~数百 淋巴为主 增高 减低 降低 病脑 正常或升高 清亮 微混 正常~数百 淋巴为主 正常或稍高 正常 正常 隐脑  高 不太清 数十~数百 单核为主 增高  减低  降低

（六）并发症及后遗症 complication and sequelae

（七）治疗 treatment 一般治疗 强化治疗：疗程3~4月，SHRZ 抗结核治疗 巩固治疗：用HR或HE 总疗程不少于1年，或CSF正常后6月；早期治疗可用3HRZS/6HR的短程疗法 降低颅压：脱水剂、利尿剂、侧脑室穿刺引流、 腰穿减压和鞘内注药（适应症、方法） 脑外科治疗

（七）治疗 treatment 糖皮质激素 对症治疗 止惊 稀释性低钠血症 治疗水电紊乱 脑性失盐综合征 对症治疗 止惊 稀释性低钠血症 治疗水电紊乱 脑性失盐综合征 低钾血症 随访（follow-up）：至少3~5年；临床症状消失、CSF正常、疗程结束后2年无复发者，为治愈

（八）预后 prognosis 影响预后的因素： 治疗早晚 年龄 病期和病型 结核菌耐药性 治疗方法

潜伏结核感染 latent tuberculosis infection 概念 ：由结核菌引起的结核菌素试验阳性 和/或血清PPD-IgM或IgG阳性，而全身找不到结核病灶者，称结核感染 诊断要点 ：病史、临床表现、胸部X线、实验室检查、鉴别诊断 治疗 ： INH 10mg/kg.d，6~9m；结核中毒症状明显者，可联用RFP或EMB，后者疗程6~9m

谢谢！