第三章 外科病人 的体液失调 Fluids and Electrolytes Disorder

病例：男，39岁，饮酒后 腹部剧痛24小时。 查体 实验室检查 影像学检查 诊断：ASP 治疗过程涉及： 水电解质酸碱平衡紊乱 外科感染 SIRS MODS MOF 外科营养 出血与输血 术前准备术后处理、外科并发症 具体外科三造瘘术

第一节 概述 体液分布（成人♂） 体重% 总体液% 细胞内液 40 67 细胞外液 20 33 血管内 5 8 组织间 15 25 第一节 概述 体液分布（成人♂） 体重% 总体液% 细胞内液 40 67 细胞外液 20 33 血管内 5 8 组织间 15 25 体重%—♀50%；婴儿80%；>1岁65%；过胖↓10%~20%；瘦↑10%。

细胞内、外液的电解质浓度（mEq/L） 血浆 组织间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 146 12 K+ 4 150 Ca2+ 5 3 10-7 Mg2+ 2 1 7 阴离子 Cl- 103 114 HCO3- 24 27 10 SO42- — HPO42- 116 Protein 16 40

组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 （占体重1%~2%） 无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改变。

在黑板上图示神经－内分泌系统维持平衡的调节途径： 抗利尿激素的作用：血容量减少与渗透压减少、渗透压增加 醛固酮的作用

下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素 肾素—醛固酮 肾 血容量↓，血压↓ 血压↑ 细胞外液容量↓ 血管收缩肽Ⅱ↑ 醛固酮↑ 肾血流↓ 肾小球过滤↓ 交感神经兴奋↑ Na+重吸收↑ 心排出量↑ 外周阻力↑ 肾排Na+↓ 细胞外液容量↑ 血压↑

酸碱平衡的维持（动脉7.40±0.05） 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 ↓—H2CO3 ↓ 肾 Na+——H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+——NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH 不变。 =

学习方法 整体观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 平衡： 摄入——排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 平衡： 摄入——排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症

第二节 体液代谢失调

容量失调—等渗性体液↓ 或↑，主要致细胞外 液容量变化； 浓度失调—细胞外液中水↑ 或↓，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变； 成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ ↑ 或 ↓，Ca2+ ↑或 ↓等。

一、水和钠的代谢紊乱

1.等渗性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常

病因： 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤

临床表现： 脱水表现 舌、皮肤干燥等 少尿 不口渴 低血容量表现 丧失体重的5% 休克表现 丧失体重的6～7%

诊断： 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高

治疗： 原发病治疗 补充等渗液 乳酸钠复方氯化钠 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-

2.低渗性缺水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态

病因： 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多

临床表现： 轻度 中度 重度 神志不清、键反射减弱 或消失、昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、 神志淡漠、站立性晕倒 休克 － 症 状 ＜120 休克 重度 ＜130 中度 ＜135 － 疲乏、头晕、手足麻木 轻度 尿钠 血清钠（mmol/L) 血压

诊断： 血清钠检测：＜135mmol/L 尿液检测： 尿比重： ＜1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等

治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整

低渗性缺水补钠公式： 公式1 日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量 公式2 需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）

基本知识： 17mmoNa+=lg钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3～6g 尿量≥40ml/h 晶胶比：3～2：1

3.高渗性缺水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态

病因： 水摄入不足 水丢失过多

临床表现： （体重％） 缺水量 轻度 2～4％ 口渴 中度 4～6％ 明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 重度 ＞6％ 明显缺水表现、精神症状、昏迷

诊断： 血清钠浓度：＞150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等

治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整

补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1％体重，补液400～500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量

小结： 血钠（mmol/L) 尿钠 尿比重 口渴 红细胞比容 血压 等渗 正常 － 低渗 ＜135 高渗 ＞150 ＋

课后作业 类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则 等渗性缺水（急性，混合性） 低渗性缺水（慢性，继发性） 高渗性缺水（原发性） 水中毒（稀释性低血钠）

小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L 类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则 等渗性缺水（急性，混合性） 水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓ 消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤 少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克 血液浓缩，RBC ↑, Hb ↑ ↑ Hct ↑ ↑ 尿比重↑ 静脉滴注平衡盐或等渗盐水； 3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1 低渗性缺水（慢性，继发性） 失钠>失水 消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。 135mmol/L ↓：乏力，手足麻木，口不渴； 130 mmol/L ↓ ：血容量，肾滤过↓ ，站立性晕倒； 120mmol/L ↓：肌痉挛，昏迷 血钠< 135mmol/L 尿比重<1.010 血液浓缩 血尿素氮↑ 补钠量（mmol ）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg） ×0.6（女为0.5） 高渗性缺水（原发性） 失水>失钠 摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病 尿↑ 尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ ↑缺水6%） 血钠>150mmol/L，血液极度浓缩 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）] ×体重（kg） ×4 水中毒（稀释性低血钠） 体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑ 肾功能不全；摄入水过多 急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑ 血液稀释，血浆蛋白↓ 停水摄入 利尿 改善脑水肿