汕头市医保智能审核系统 ----解 读 医保办 · 李澄婷

审核规则

医保审核规则 1.非基本医疗保险目录（违规） 2.限儿童（违规） 3.限定性别审核（违规） 4.限定医院类型级别（违规） 5.中药饮片审核（违规） 6.超限定报销总额（违规） 7.超限定频次（违规） 8.超限定价格（违规） 9.限定就医方式（违规） 10.违反项目匹配 11.重复用药 12.频繁取药 13.门诊频次异常 14.单张单据药品种类异常 15.分解住院 16.不合理入院 17. 违反限定适应症(条件)用药 18.超临床常规治疗频次 19.用药安全审核

1.非基本医疗保险目录（违规规则） 【规则名称】非基本医疗保险目录 【规则描述】对单据中非基本医疗保险（限工伤、 限生育、限居民医保、自费）的药品、诊疗项目进行审核。 【规则依据】当地医保政策规定

小儿、儿童的年龄限定为≤14岁、新生儿≤28天；未成年人 ≤18岁 2.限儿童（违规规则） 【规则名称】限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核 【规则依据】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录 》、法定说明书。 小儿、儿童的年龄限定为≤14岁、新生儿≤28天；未成年人 ≤18岁 例：维生素AD滴剂 医保限定儿童用药

2.限儿童（违规规则）

例：来曲唑片—限女性用药 3.限定性别（违规规则） 【规则名称】限定性别审核 【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理 使用，进行审核。 【规则依据】药品或项目对于性别临床常规使用特点。 例：来曲唑片—限女性用药

例：参麦注射液---限二级以上医院急重症抢救。 4.限定医院类型级别（违规规则） 【规则名称】 限定医院类型级别报销项目 【规则描述】根据三大目录审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别 【规则依据】当地医保政策规定 例：参麦注射液---限二级以上医院急重症抢救。

5.中药饮片审核（违规规则） 【规则名称】中药饮片处方审核 【规则描述】对单方不支付和单复方均不支付的中药饮 片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药 饮片。 【规则依据】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》

5.中药饮片审核（违规规则）

例：机械辅助排痰---10元/次，说明：一天收费最高不得超过30元。 6.超限定报销总额（违规规则） 【规则名称】限定报销总额 【规则描述】审核三大目录中总额报销限定的项目 是否超标 【规则依据】当地医保报销政策 例：机械辅助排痰---10元/次，说明：一天收费最高不得超过30元。

6.超限定报销总额（违规规则）

例：住院天数是算入不算出，病人1号入院5号 出院，住院天数是4天，护理费总次只能4天， 如收5天就是超限定频次。 7.超限定频次审核（违规规则） 【规则名称】超限定频次 【规则描述】诊疗项目在一个时间区间内限定使用的次 数。 【规则依据】 本地三大目录规定，医疗行为的合理性。 例：住院天数是算入不算出，病人1号入院5号 出院，住院天数是4天，护理费总次只能4天， 如收5天就是超限定频次。

7.超限定频次审核（违规规则）

7.超限定频次审核（违规规则）

例：AD胸部正侧位片。 8.超限定价格（违规规则） 【规则名称】限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价 【规则依据】本地医保报销政策 例：AD胸部正侧位片。

8.超限定价格（违规规则）

例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗费用。 9.限定就医方式（违规规则） 【规则名称】限定就医方式 【规则描述】审核药品或项目仅限在门诊/住院时使用，非门诊/住院的其他就医方式下，不予报销 【规则依据】当地医保政策规定 例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗费用。

9.限定就医方式（违规规则）

例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监测匹配。 10.违反项目匹配 【规则名称】违反项目匹配 【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异 常单据 【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料 、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目 使用的真实性。 例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监测匹配。

10.违反项目匹配

11. 重复用药 【规则名称】重复用药 【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核（限于门诊，因无疾病编码） 【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》

12. 频繁取药 【规则名称】频繁取药 【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取 药行为 【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重 复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行 为。

13. 门诊频次异常 【规则名称】门诊频次异常 【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为，30天内在医疗机构就医次数为10次则提示违规。 【规则依据】审核同一参保人在固定间隔区间内，在不同医疗机构的门诊就医频次进行限定，对于超过限定频次的可疑单据进行提示。

14. 单张单据药品种类异常 【规则名称】单张单据药品种类异常 【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药超过5 种，或单独开中成药超过5种。 【规则依据】处方法等。

14. 单张单据药品种类异常

15. 分解住院审核 【规则名称】分解住院审核 【规则描述】对参保人的住院频次、间隔进行审核，发现分 解住院的可疑单据 【规则依据】对同一参保人在同一医疗机构住院间隔不超过 3日住院的行为进行提示。

15. 分解住院审核

15. 分解住院审核

16.不合理入院 【规则名称】不合理入院审核 【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据 【规则依据】住院单据中出现以下情况之一者，提示出来： ①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下， 三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁)除外 ②当次住院没有药费或者只有口服药物 ③当次住院只有药物治疗没有检查 ④当次住院费用中药费占比大于85％ ⑤当次住院费用中检查费占比大于70％ ⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％ ⑦当次住院参保人住院天数出现1 ⑧当次住院没有药费或者只有外用药

16.不合理入院

16.不合理入院 ①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁）除外。(使用铂类药化疗的病人) ②当次住院没有药费或者只有口服药物（晚期病人） ③当次住院只有药物治疗没有检查（术后放化疗的病人，间歇期不长的；门诊检查后入院化疗的病人） ④当次住院费用中药费占比大于85％ （晚期病人） ⑤当次住院费用中检查费占比大于70％（病人或家属放弃治疗或转院） ⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％ （放疗的病人） ⑦当次住院参保人住院天数出现1 （病人或家属放弃治疗或转院） ⑧当次住院没有药费或者只有外用药 （晚期姑息治疗的病人只用外贴的镇痛药）

例：平消片限肝癌。详细内容上院内网站 http://199.199.199.91 医保病种限制使用药品列表。 17. 违反限定适应症（条件）用药 【规则名称】违反限定适应症(条件)用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】是指符合限定支付所规定情况下参保人员发 生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基 金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 例：平消片限肝癌。详细内容上院内网站 http://199.199.199.91 医保病种限制使用药品列表。

18. 超临床常规治疗频次 【规则名称】 超临床常规治疗频次 【规则描述】 审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目 【规则名称】 超临床常规治疗频次 【规则描述】 审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目 【规则依据】 根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊 疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资 料来源： 《临床诊疗指南》（中华医学会编著）;《物理因子治疗技术》（卫 生部教材办公室）;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用 康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》 ；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学 检验与临床（第二 版）》等

18. 超临床常规治疗频次

超临床常规治疗频次

【规则描述】 根据临床知识库对药品的使用安全进行评估 19.临床规则—用药安全审核 【规则名称】 用药安全审核 【规则描述】 根据临床知识库对药品的使用安全进行评估 【规则依据】 审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳 期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依 据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华 人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新 编药物学等。 审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性，然后做出提示。

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