第二十八章 阑尾炎病人的护理 临床医学教研室 赵庆社 教授 13503817606 zhaoqingshe888@163.com

第一节 解剖生理概要

阑尾的体表投影 —— 脐与髂前上棘连线的中外1/3处 麦氏点

解剖生理概要 阑尾位于右髂窝，起于盲肠根部三条结肠带的交汇点，为一细长狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状。长约5-10 cm，直径0.5-0.7cm。

阑尾的血管 动脉： 起于肠系膜上动脉。系回结肠动脉的终末分支动脉，无侧支循环，当血运障碍时易导致阑尾坏死。 静脉： 与动脉伴行，回流入门静脉，阑尾炎的菌栓脱落后沿静脉可引起门静脉炎、肝脓肿。

阑尾尖端解剖位置 回肠前位 盆位 盲肠后位（易误诊） 盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位 阑尾位置随盲肠位置而变异,尖端可伸向 不同的方向

异位阑尾

阑尾的神经 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏神经传入，其传入的脊髓节段在T10-11，故阑尾急性炎症时，常表现为该神经所分布的脐周牵涉痛。

阑尾的结构与功能 阑尾阑尾的结构与结肠相似，粘膜能分泌少量粘液，黏膜下含丰富的淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生和成熟。 现基本公认阑尾是一个淋巴器官，有一定免疫功能。

第二节 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，可在各个年龄阶段发生。

阑尾炎的病因 阑尾管腔阻塞：（最常见） 2.细菌入侵： 3.神经反射：胃肠道功能紊乱，反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。 阑尾本身的解剖特点，如管腔细长、开口狭小、系膜短致阑尾卷曲。 粪石阻塞 其他：炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、异物、淋巴滤泡增生、肿瘤等。 阑尾腔被阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 2.细菌入侵： 3.神经反射：胃肠道功能紊乱，反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。

阑尾炎的病理类型

急 性 单 纯 阑 尾 炎 病变多只限于粘膜和粘膜下层 轻度肿胀、充血，表面有少量纤维素性 渗出物； 镜下见阑尾各层水肿，粘膜表面有小溃疡和出血点。 临床症状和体征均较轻微。 急 性 单 纯 阑 尾 炎

急 性 化 脓 阑 尾 炎 肿胀明显，浆膜高度充血，炎症累及阑尾壁全层，各层均有小脓肿 阑尾周围的腹腔内有脓液渗出，形成局限性腹膜炎 右下腹有稀薄脓性渗液，表现为局限性腹膜炎。 急 性 化 脓 阑 尾 炎

急 性 坏 疽 阑 尾 炎 阑尾显著肿胀，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，严重者发生穿孔 如穿孔未能 被包裹，感染 广泛扩散，则 表现为急性弥 漫性腹膜炎.

↙ ↘ 阑尾穿孔 阑尾周围脓肿 急性腹膜炎 急性阑尾炎化脓或穿孔，病程发展较为缓慢时， 大网膜移至右下腹包裹阑尾并与周围形成粘连， 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿.

急性阑尾炎的转归 炎症消退： 2.炎症局限：炎症包块或阑尾周围脓肿 3. 炎症扩散：弥漫性腹膜炎；化脓性门静脉炎；细菌性肝脓肿；感染性休克。 炎症完全消退 瘢痕性愈合 慢性阑尾炎 2.炎症局限：炎症包块或阑尾周围脓肿 3. 炎症扩散：弥漫性腹膜炎；化脓性门静脉炎；细菌性肝脓肿；感染性休克。

急性阑尾炎临床表现 一、症状 腹 痛 消化道症状 全身表现 二、体征 右下腹压痛、反跳痛

腹痛 初期上腹或脐周出现疼痛 “转移性右下腹痛” —— 典型表现

腹痛 单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛； 化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛； 坏疽性阑尾炎表现为持续性剧烈腹痛； 穿孔性阑尾炎可出现腹痛暂时缓解，并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧；

腹痛 盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部； 盆位阑尾炎者腹痛位于耻骨上区； 肝下区阑尾炎者表现为右下腹痛； 内脏反位者呈左下腹痛

消化道症状 恶心、呕吐最常见。早期有反射性恶心、呕吐，晚期与腹膜炎有关。 个别患者可有腹泻。炎症刺激直肠，可引起便频、里急后重表现。 盆位阑尾炎时可引起排便次数增多、里急后重和尿痛 并发弥漫性肠梗阻时有麻痹性肠梗阻症状，表现为腹胀、排气排便减少等症状

全身症状： 发热，乏力，纳差，程度与炎症的轻重有关。 并发门静脉炎时，发生寒战、高热、轻度黄疸。

急性阑尾炎的体征 右下腹压痛： 反跳痛，肌紧张：多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。 是诊断急性阑尾炎最重要的依据。 压痛点多位于麦氏点，可随阑尾的位置改变，但压痛点位置固定。 压痛的程度与临床病理分型关系密切。 压痛的范围与腹膜炎的范围有关，但仍以阑尾所在位置压痛最为明显。 反跳痛，肌紧张：多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。 特殊情况如小儿、老人、孕妇、过度肥胖、体虚或盲肠后位阑尾，刺激征不明显。

急性阑尾炎的体征 右下腹包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以右下腹触到包块。 视诊见右下腹饱满。 触诊可扪及压痛性包块，包块边界不清，不能活动。

急性阑尾炎的特殊体怔： 1.结肠充气试验: 2.腰大肌试验: 3.闭孔内肌试验: 4.经肛门直肠指诊: 结肠内气体冲击盲肠及阑尾，疼痛加重为阳性。 2.腰大肌试验: 阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后时阳性。 3.闭孔内肌试验: 阳性提示阑尾靠近闭孔内肌. 4.经肛门直肠指诊: 直肠右侧壁触痛.

1.结肠充气试验： 仰卧位，按压左下腹降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛。 1.结肠充气试验： 仰卧位，按压左下腹降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛。

2.腰大肌试验—— 左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛 提示阑尾位于肓肠后位 2.腰大肌试验—— 左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛 提示阑尾位于肓肠后位

3.闭孔内肌试验—— 仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛 说明阑尾位置低、靠近闭孔内肌 3.闭孔内肌试验—— 仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛 说明阑尾位置低、靠近闭孔内肌

4.肛门指诊 直肠右前方有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔。 若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块。

阑尾炎的辅助检查 实验室检查： 影像学检查： 白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高； 尿液检查可有少数红细胞. 腹部立位X平片：可见盲肠扩张、盲肠内气液平面，偶可见阑尾结石。 B超、CT：检查可见肿大的阑尾或阑尾周围脓肿。

阑尾炎的治疗 原则： 绝大部分阑尾炎一旦确诊，应尽早施行外科手术治疗：阑尾切除术。

手术治疗 传统开腹阑尾切除术 经腹腔镜阑尾切除术 —— 原则上确诊后应尽早手术，治疗不及时是造成阑尾坏死、穿孔，进而腹膜炎、腹腔脓肿等并发症的主要因素。 传统开腹阑尾切除术 经腹腔镜阑尾切除术

阑尾周围脓肿的治疗： 脓肿引流， 加强抗感染和支持疗法。 3个月后切除阑尾。

阑尾炎的非手术治疗： 患者不接受手术或客观条件不允许； 其他脏器存在严重器质性病变不能耐受手术者。 方法： 补液，抗感染,对症处理。 适应症： 单纯性阑尾炎； 化脓性阑尾炎的早期； 已经局限了的阑尾周围脓肿； 患者不接受手术或客观条件不允许； 其他脏器存在严重器质性病变不能耐受手术者。 方法： 补液，抗感染,对症处理。

护 理 措 施 非 手 术 疗 法 的 护 理 体位：半卧位 病情观察： （禁用镇静止痛剂） 避免增加肠内压力： 生命体征 加强巡视，观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化 （禁用镇静止痛剂） 避免增加肠内压力： —— 禁食、补液、应用抗生素；禁服泻药及灌肠

护 理 措 施 手 术 后 护 理 密切监测生命体征及病情变化 体位：半卧位 饮食：1周内忌牛奶或豆制品；1周内忌灌肠及泻剂 应用抗生素 早期活动 术后并发症的护理 —— 腹腔内出血、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘 手 术 后 护 理 —— 预防肠粘连

阑尾切除术后并发症； 出血:术后1-2 d 原因：多因阑尾系膜止血不完善而或血管结扎线松脱所致。 表现：腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等。 处理：立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。

阑尾切除术后并发症； 切口感染：术后 2-3 d 表现：切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。 处理:立即拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。

阑尾切除术后并发症； 腹腔感染或脓肿： 穿孔性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7－10 天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松驰，直肠前壁隆起。 应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。

阑尾切除术后并发症； 粘连性肠梗阻：较为常见. 原因:与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。 预防：术后早期下床活动；促进肠功能早日恢复。 处理:一般先行综合的保守治疗，无效时应可行粘连松解术。

阑尾切除术后并发症； 阑尾残株炎： 原因： 阑尾残端保留过长，或阑尾根部粪石残留。 表现：阑尾炎症状。 确诊方法：钡剂灌肠。 处理：再次手术。

阑尾切除术后并发症； 粪 瘘 原因：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。 表现：伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。 处理：可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3 个月仍未愈合，应按排手术。

特殊类型阑尾炎 第 三 节

慢性阑尾炎 chronic appendicitis 慢性阑尾炎的病因: 由急性阑尾炎转变而来. 起病即为慢性炎症过程. 病理: 阑尾壁的纤维化及慢性炎性细胞浸润。 阑尾管壁增厚、管腔狭窄、闭塞。 阑尾扭曲、粘连。 部分患者阑尾腔内可见粪石。

慢性阑尾炎的临床表现: 既往的急性阑尾炎病史。 经常性的右下腹痛。 间歇性的右下腹隐痛、不适。 剧烈活动后或饮食不当后的右下腹痛。 反复急性发作的阑尾炎病史。

慢性阑尾炎的诊疗 诊断: 治疗: 体征: 钡剂灌肠检查： 位置固定的局限性的腹部压痛。 可见阑尾不显影、不充盈或充盈不全、呈分节状。 病史、症状、体征、钡灌。 治疗: 手术切除.病理检查。

新生儿急性阑尾炎 发病率低，临床表现无特殊性，可能仅有厌食、恶心、呕吐、轻度发热、腹泻、腹胀、右下腹拒按等表现。 诊断较为困难，易发生穿孔80%，死亡率较高。 一旦确诊应尽快手术。

婴幼儿阑尾炎 主诉不清楚 体征不明显 阑尾发育不全、容易穿孔，炎症不易局限，常有弥漫性腹膜炎。 诊断后应积极进行手术。

老年急性阑尾炎 症状不典型：痛觉不敏感，病理改变重而自我感觉症状轻，压痛、反跳痛不明显。 阑尾退化，易于坏死穿孔。 全身反应有时亦不明显。 诊断确立后应积极手术。

妊娠合并阑尾炎 阑尾向右上方移位，诊断困难。 进展快、容易穿孔，穿孔不易局限。 炎症刺激可诱发流产或早产。 主要采取手术治疗，应注意保胎。

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