神经—肌肉接头疾病 Diseases of Neuromuscular Junction 第一节 概述 神经—肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)疾病是指一组NMJ处传递功能障碍疾病。 骨骼肌受运动神经支配。 运动单位：指一个运动神经元支配的肌纤维范围。 突触：由一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支与所支配的肌纤维形成突触。

电冲动 Ca2+内流 Ach释放 突触前膜（神经末梢） 突触组成 突触间隙（神经递质、Ach） 突触后膜（肌膜） NMJ传递过程： 轴突 突触前膜 突触囊泡 突触间隙

1/3弥散到突触后膜与AchR结合 Ach分子 1/3突触间隙被AchE破坏 1/3突触前膜被重新摄取 疾病特征：波动性无力和肌肉易疲劳，活动后明显加重。

第二节 重症肌无力 （Myasthenia Gravis，MG） 重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）自身致敏和破坏。 典型临床表现：运动后加重的骨骼肌疲劳和无力，症状晨轻暮重，具有波动性。

一、病因与发病机理 1、MG的主要发病机制是抗AChR抗体（AChR-Ab）介导的体液免疫和T细胞介导免疫；

（一）AChR及其抗体 AChR可分为m-AChR和n-AChR两种类型 MG主要与骨骼肌的n-AChR有关 80～90%患者血清中AChR特异性抗体阳性 （二）胸腺与MG的关系 胸腺是中枢淋巴器官，主要功能是免疫调节和诱导免疫耐受。

胸腺存在发生MG的三个基本要素 1、自身抗原（肌样细胞 myoid cell）具有横纹并载有AChR 2、抗原递呈细胞（并指状细胞） 3、活化的AChR特异的T细胞

自身耐受性破坏和免疫调节异常，MG胸腺中有大量成熟的T细胞和多克隆的B细胞，提示MG自身耐受性受到广泛的非特异的破坏，病人血清中除抗AChR抗体外，还存在其他自身抗体，如50%的MG病人有抗肌质网（sarcoplasmic reliculum）抗体，以胸腺瘤为主，抗突触前膜抗体、抗横纹肌抗体。

（三）遗传因素 MG是一种多形性自身免疫疾病，4%以上有家族史，单卵双生子的遗传一致性36%。 1、HLA（人类白细胞组织相容抗原）表型：MG的易感性与某些HLA相关，不同种族和地区遗传表型各不相同。 高加索人、白种人、全身型MG。 女性：<40岁发病，HLA-B8相关，胸腺增生者多，抗AChR抗体滴度高。 男性：>40岁发病，HLA-A3相关，胸腺瘤，抗AChR抗体滴度低 。 2、AChR基因：MG的易感性与人肌组织中AChR α亚单位基因CHRNA1相关。

二、病理 （一）肌纤维 局灶性炎性变、肿胀、凝固、坏死、吞噬细胞侵润、淋巴漏，肌纤维间、小血管周围可见淋巴细胞集结，失神经性肌萎缩。 （二）神经肌肉接头 终板栅变细、水肿、萎缩，皱褶加深 电镜：突触间隙增宽、受体变性 免疫化学染色： 突触后膜上有IgG-C3-Ach受体 结合的免疫复合物沉积、后膜崩解

（三）胸腺 80%伴发胸腺增生 淋巴细胞型 10～20%伴发胸腺瘤 上皮细胞型 混合型

三、临床表现 1、<40岁、女性多见， >50岁、男性多见，伴胸腺瘤。 诱因：感染、创伤、疲劳、妊娠、分娩等。 2、*首发症状：眼外肌麻痹、复视、斜视、睑下垂，不对称、瞳孔括约肌不受累。 3、*受累肌肉病态疲劳，症状波动性； （1）活动后加重，休息后减轻 （2）每天有波动，晨轻暮重 （3）整个病程有波动

4、受累肌肉无力的范围不能按神经分布解释，除肌无力外，不伴其他神经系统受累之症状和体征。 5、呼吸肌、膈肌受累，咳嗽无力，呼吸困难。 6、*危象：急骤发生的严重呼吸肌无力以致不能维持换气功能的危急状态。

三种肌无力危象的鉴别 肌无力性 胆碱能性 反拗性 双瞳大小 大 小 正常或偏大 出汗 少 多 无 流涎 无 多 少 腹痛腹泻 无 明显 无 肌无力性 胆碱能性 反拗性 双瞳大小 大 小 正常或偏大 出汗 少 多 无 流涎 无 多 少 腹痛腹泻 无 明显 无 肉跳或肌肉抽动 无 常见 无 抗胆碱酯酶 药物反应 良好 加重 不定 原因 药物不足 药物过量 药物不敏感

四、临床分型 1、根据疾病侵犯部位及受累程度，采用Osserman分型 I 型 眼肌型 （15%～20%） IIA 型 轻度全身型 （30%） IIB 型 中度全身型 （25%） III 型 重症急进型 （15%） IV 型 迟发重症型 （25%）

2、MG的其他分型 1）先天性MG 2）新生儿MG 3）药源性MG

五、辅助检查 1、胸部CT，胸腺瘤 2、*重复电刺激，动作电位波幅递减超过10%为阳性 3、*血清AChR-Ab测定阳性 4、突触前后膜抗体测定

六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断： 1、根据受累肌肉的好发部位，症状波动性* 2、辅助诊断措施 1）疲劳试验 2）抗胆碱酯酶药物 3、辅助检查* （二）鉴别诊断 1、多发性肌炎 2、眼、咽型肌营养不良症 3、肌无力综合征（Lambert-Eaton）

肌无力综合症（Lambert-Eaton)与MG的鉴别诊断 性别 男性居多 女性居多 伴发疾病 2/3伴发癌症,尤以肺癌常见 其他自身免疫疾病 患肌分布 下肢症状重, 颅神经 多有眼外肌,颅神经支配 支配肌受累轻或无 肌受累,有复视,构音障碍 疲劳试验 休息后肌力减退,短暂用力后 休息后症状减轻 增强,持续收缩后又呈病态疲劳 药物试验 可阳性 阳性 电刺激试验 低频使动作电位下降, 低频和高频均使动 高频使动作电位上升 电位降低10%以上

七、治疗 1、抗胆碱酯酶药 2、病因治疗 1)肾上腺皮质激素 2)免疫抑制剂 3)血浆置换 4)免疫球蛋白 5)胸腺切除

3、重症肌无力危象的处理 1)保持呼吸道通畅,呼吸器维持呼吸 2)Tensilon 5～10mg v 阳性,足量抗胆碱酯酶药物 阴性,停用抗胆碱酯酶药物 3)积极有效控制感染 4)严格气管切开和鼻饲护理

MG 眼肌型

MG 颈肌无力

MG颈肌无力

M G眼肌型 用药前

MG眼肌型 用药后

MG用药前后 AB闭眼 CD吹口哨

MG用药前后

肌肉疾病(Myopathies) 第一节 概述 肌肉疾病(Muscular disorders)是指骨骼肌(横纹肌)疾病。 骨骼肌由数以千计的纵向排列的肌纤维聚集而成。 肌纤维内含有肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列的纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。

粗肌丝含肌球蛋白 收缩蛋白 暗带A带 细肌丝含肌动胆白 明带Z线I带 肌原纤维 原肌球蛋白 调节蛋白 肌钙蛋白 Nebulin

第二节 进行性肌营养不良症 （Progressive Muscular Dystrophy，PMD） 是一组原发于肌肉的遗传性变性疾病。主要临床特征为进行性加重的肌肉萎缩无力。

肌营养不良

一、病因及发病机制 （一）假肥大型肌营养不良症（DMD型、BMD型） 1.遗传学 细胞膜的缺陷导致肌纤维退变，通透性改变，钙输入增加。 *X连锁性遗传—决定某种性状或疾病的基因位于X染色体上，且为隐性遗传基因。 Duchenne型肌营养不良症是由于X染色体的短臂上XP21—XP233序列（2区1带）的基因缺陷所引起。

□ ⊙ ⊙ □ ○ □ ■ ⊙ □ ⊙ □ ○ □ ■ □ ○ ■ ○ ■ ○ ○ □ 假肥大型肌营养不良患者系谱 □ ⊙ ⊙ □ ○ □ ■ ⊙ □ ⊙ □ ○ □ ■ □ ○ ■ ○ ■ ○ ○ □

二、病理 *肌纤维坏死和再生 *肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布 *玻璃样变 *肌细胞间质内脂肪和结缔组织增生 *肌活检见Dys缺失或异常

三、临床表现和分类 （一）X性连隐性遗传性肌营养不良 1.假肥大型肌营养不良症 （Pseudohypertrophic Muscular Dystrophy） 1）DMD （Duchenne型） 2）BMD（Becker型） 2.Emery-Dreifuss肌营养不良 基因座xq28上 （二）常染色体显性遗传性肌营养不良 面、肩、肱型 （三）常染色体隐性遗传性肌营养不良 肢带型

（一）假肥大型肌营养不良症 1.DMD型临床表现 1）*男性，90%，4～10岁起病。 2）*假肥大：见90%，腓肠肌最常见。 3）肌无力 背脊肌无力—直立位时腰椎过度前凸 臀中肌无力—行走时骨盆向两侧上下摆动 呈鸭步态 髂腰肌股四头肌无力—登楼梯日益困难 髂腰肌腹肌无力---GOWERS现象 前锯肌无力—翼状肩胛，两肩胛骨呈翼状竖起于背 部，在两肩前推时最为显著

肩胛带肌无力（胸大肌、前锯肌、二头肌、肱桡肌）—游离肩，肌无力松弛，两肩可被动的上举至耳朵的高度 4）晚期 关节强直，僵直，畸形，腱反射消失 EKG：P—R延长，Q波深 智能下降 牙齿发育不良，排列不齐

杜氏肌营养不良 脂肪细胞充溢

Becker型 (24岁)

Becker型 (23岁) 二 兄 弟

假 肥 大

肌 营 养 不 良 高 伟 斯 征

假肥大

三种周期性麻痹的鉴别 低血钾 高血钾 正常血钾 遗传类型 常染色体显性 不清 起病年龄 青年多见 <10岁 发作时间 饱餐后、晚上 白天运动后 晚上 持续时间 12小时 ½小时 >10天 诱发 碳水化合物 剧烈运动饥饿 不定低钠 肌强直 无 有 治疗 补钾后好转 补钙后终止发作 补钠后好转 预防 含钾食物 少运动多吃糖 轻运动多吃盐

假 肥 大 马 蹄 畸 形

5）实验室检查 *血CPK增高，具有较高的诊断价值 肌活检：电镜下肌纤维横切面变圆，直径大小不一，严重的*肌纤维萎缩变性，大量脂肪组织及结缔组织代替，*Dys缺失或异常 EMG：肌原性损害

2.BMD型临床表现 Becker’s Muscular Dystrophy 又称良性假肥大型肌营养不良症，10岁后起病，进展缓慢，智力多正常，心肌受累少，存活期长，预后尚好。

杜氏肌营养不良 高伟斯现象

（二）面、肩、肱型 Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy 1.常染色体显性遗传, 患病率0.4～0.5/10万。 2.青春期多见,面部肌肉首先受累，口轮匝肌可有假性肥大，唇厚而微翘，猫脸。 3.肌病面容：上睑稍下垂，额纹和鼻唇沟消失，表情运动微弱，口眼闭合均无力。 4.上臂抬举无力，垂肩、翼状肩、游离肩 5.胸大肌上部早期即萎缩，故锁骨和第一肋软骨突出。病程进展缓慢，肢体远端不受累。

病理：面肩肱型肌营养不良纤维增生

面肩肱型肌营养不良

面肩肱型肌营养不良

(三）肢带型 Limb-Girdle Muscular Dystrophy 1.常染色体隐性遗传, 患病率2/10万。 2.20岁起病, 肌无力和肌萎缩自上肢或两下肢带起始, 缓慢进展,可伴发假肥大,中年后发展到严重程度。 3.肌活检：肌纤维断裂，核内移，超微结构所见的线粒体明显减少，肿胀，空泡化，萎缩。

肌 营 养 不 良 肢 带 型 42岁 女

三型进行性肌营养不良症的表现 假肥大型 肢带型 面肩肱型 起病年龄 4～10岁 20岁+ 青春期 性别 男 两性 两性 假肥大型 肢带型 面肩肱型 起病年龄 4～10岁 20岁+ 青春期 性别 男 两性 两性 面肌受累 无 无 总有 假性肥大 常见90% 偶见 罕有 起病部位 骨盆带 肩胛骨带及骨盆带 肩胛骨 肌萎缩 严重萎缩 中度到严重 中度到严重 挛缩及畸形 常见 偶见 罕见 病程进展 较快 中等 慢 遗传方式 X连锁隐性 常染色体隐性 常染色体显性 CPK 明显增高 轻度或中度 轻度 预后 不良 较良好 良好

四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断* （二）鉴别诊断 1.脊肌萎缩症 2.慢性多发性肌炎 3.重症肌无力 五、治疗及预防 对症：ATP、VitE、肌生、乳酸钠，生长激素抑制剂、 别嘌呤醇，钙阻止剂：异搏定等。 预防：检出携带者，家系普查血CPK。产前诊断，重组技术，减数杂交法得到探针。

第三节 周期性麻痹 （Periodic Paralysis） 是以周期性发作的驰缓性骨骼肌瘫痪无力，持续数小时至数天为特点的肌肉疾病，发作间歇期完全正常，多伴钾离子代谢异常。 一、病因及发作机制 低钾性周期性麻痹（HOPP） 常染色体显性遗传性钙通道病 致病基因定位：1q31—32，1号染色体长臂3区1带至3区2带上二氢吡啶受体基因突变引起 高钾性、正常血钾性周期性麻痹是骨骼肌钠通道病 致病基因17q23.1—25.3的SCN4A

二、病理 肌原纤维被空泡分隔。 电镜：空泡由肌浆网终末池和横管的扩张形成。 晚期肌纤维变性。 三、临床表现（低钾性） 饱餐、剧烈运动后睡眠中发病。 突发对称性迟缓性骨骼肌无力瘫痪，持续数小时至数日后逐渐恢复。 血钾降低，心电图T波低平、U波。 发作间歇期完全正常，有反复发作史。

四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 临床发作过程及表现、实验室检查 （二）鉴别诊断 1.继发性低钾性麻痹 甲亢性周期性瘫痪 2.醛固醇增多症 3.肾衰竭 4.代谢性疾病

GBS与低血钾型周期性瘫痪的鉴别 GBS 低血钾型周期性瘫痪 病因 感染后自身免疫反应 低血钾、甲亢 病前感染史 多数病例有 无 病因 感染后自身免疫反应 低血钾、甲亢 病前感染史 多数病例有 无 病程经过 起病快、恢复慢 起病快，恢复亦快 肢体瘫痪 四肢瘫、弛缓性 四肢瘫、弛缓性，近段重 呼吸肌麻痹 可有 无 脑神经受损 可有 无 感觉障碍 末梢型、疼痛 无 尿便障碍 偶有 无 脑脊液 蛋白细胞分离 正常 电生理检查 早期F波、H反射延迟 EMG电位幅度降低 运动NCV减慢 电刺激无反应 血钾及治疗 正常 低，补钾有效 即往发作史 无 常有

五、治疗及预防 （一）治疗 1.发作期低钾性：氯化钾3～8g/日 2.高钾性：10%葡萄糖酸钙，氯化钙 3.正常血钾性：大剂量生理盐水，高渗氯化钠 （二）防治 心律紊乱和呼吸麻痹 发作间期，乙酰唑胺 除外甲亢，慢性肾衰及肾上腺皮质瘤 避免过度疲劳、饱餐

思考题 中枢性 周围性 周期性 重症肌 癔病性 瘫痪 瘫痪 麻痹 无力 瘫痪 肌萎缩 肌张力 腱反射 病理反射 感觉障碍 括约肌

强直型肌营养不良 男 51岁

脊肌萎缩

强直性肌营养不良

腓 骨 肌 萎 缩 症

先天性肌营养不良

强 直 性 肌 营 养 不 良

强直性肌营养不良

强 直 性 肌 营 养 不 良

先天性肌强直