血管内导管相关感染及防控 感染管理科 2014年9月11日

主要内容： 临床常用导管及感染类型 导管相关血流感染的机制和病原菌 导管相关血流感染的诊断标准 导管相关血流感染的影响因素及防控 1 2 3 4 导管相关血流感染的影响因素及防控 2

1 临床常用导管及感染类型 1.1 常用导管 中心静脉导管 (central venous 1 临床常用导管及感染类型 1.1 常用导管 中心静脉导管 (central venous catheter CVC)：导管末端位于上腔或下腔的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管 外周静脉导管（peripheral venous catheter PVC）

1 临床常用导管及感染类型 1.1 常用导管 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter PICC）：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管

1 临床常用导管及感染类型 1.1 常用导管 输液港（implantable venous access PORT）：完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座

1 临床常用导管及感染类型 1.2 感染类型 静脉炎：其是由细菌感染引发的，并沿导管的皮下走形部位出现疼痛性、弥散性红斑、条索状静脉或红、肿、热、痛等症状，排除理化因素所致。

1 临床常用导管及感染类型 1.2 感染类型 导管相关的局部感染：是指导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以上，无伴随的血流感染。 药物渗出（infiltration of drug）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗（extravasation of drug）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。

解读： 按药物的理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀性药物。常见的腐蚀性药物有：化疗药发泡剂：如蒽环类；（阿霉素、表阿霉素、比喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）

1 临床常用导管及感染类型 1.2 感染类型 导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI) ： 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

2 CRBSI发生机制和常见病原菌 A B C D 2.1 发生机制 经皮肤置管 部位的侵入 导管轴的污染 远处感染的血流播散 污染液体的直接输入 A B C D

A 经皮肤置管部位的侵入 穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或以后沿导管表面入血是短期置管感染最流行的学说,皮肤表面的细菌能够从置管部位沿导管外表面向内迁移,形成导管皮内段及导管远端的细菌定植。

B 导管轴的污染: 这可能是长期血管插入装置腔内污染最常见的原因。由于多次使用导管接头,易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植，细菌生长繁殖后进入血流,此多见于长期留置导管(>10 d)者。

C 远处感染的血流播散: 远处部位感染来源(如尿路感染)的细菌进入血液循环后与导管血管内段接触后,细菌在导管上黏附定植,作为异物,常诱发导管外周发生血栓,形成血流停滞、营养丰富并有利于致病菌生长的微环境。

D 污染的液体直接输入: 受污染的液体或药物输入体内,导致细菌在导管的定植感染。发生CRBSI的原因可能为宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。

2.2 CRBSI的常见病原菌 G+球菌 G-杆菌 真菌 结论 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 粪肠球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 鲍曼不动杆菌 白色念珠菌 假丝酵母菌 葡萄球菌属是常见的CRBSI致病菌。因其不但正常定植于皮肤的优势菌群，更重要的是其本身对导管有很强的粘附力。

3 CRBSI的诊断标准 3.1 保留导管者结果解释：

3 CRBSI的诊断标准 3.2 已拔除导管者结果解释：

4 CRBSI的影响因素及防控措施 导管 宿主 其他 医务人 因素 因素 因素 员因素 理化因素刺激，造成血管损伤 营养液体的输入 导管内血栓形成 轻视患者教育 经验少，技术不熟练 未严格执行无菌操作 手卫生依从性差 未实施规范皮肤消毒 导管维护不当 缺乏规范化教育培训 导管型号 导管材质 置管部位 留置时间 高龄 基础疾病 营养不良 自身免疫力低

PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技术培训、考核合格且有5年床工作经验的护士完成。 确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

医务人员的教育、培训 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

严格执行无菌技术操作 置入CVC、 PVC、PICC、PORT时宜遵守最大无菌屏障原则 置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 严格保证输注液体的无菌。

最大无菌屏障：穿刺人员手卫生、带无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、带外科口罩和戴清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单。

提高手卫生的依从性 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 洗手时机: 手卫生原则 接触患者前后 清洁剂和流动水洗手 无菌操作前后 接触体液、排泄物后 污染操作到清洁操作 接触不同患者之间 穿脱隔离衣前后 手卫生原则 清洁剂和流动水洗手 手消毒剂消毒双手 洗手的环节 掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖；且总洗手时间应≥15S

操作前后应执行医务人员手卫生规范，不应以戴手套取代手卫生。 解读： 乙烯手套（薄膜手套）有4%～63%、橡胶手套有3%～52%的不可见渗透，戴手套不能完全屏障病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染

皮肤消毒：消毒剂选择 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，且消毒方法正确。穿刺及维护时宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。 解读： 2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察。

皮肤消毒：消毒方法 消毒皮肤时，应以穿刺点为中心，由内向外以同心圆方式用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书。 皮肤消毒范围应当符合置管要求，如PICC消毒直径≥20cm；而CVC消毒直径＞8cm。 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 皮肤消毒待自然干燥后，方可进行置管操作，避免吹、扇等动作。

导管维护 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂多方位消毒各种接头（或接口）的横切面及其外周，待干后方可注射药物。 冲管是重要的内容：CVC、PICC置管后，应用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 做好插管部位敷料的维护

导管的选择及其材质的影响 在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。 导管材料主要影响微生物的黏附功能。因为细菌不易在聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯导管附着，故而以上材质导管的感染率较低；而聚氯乙烯、聚乙烯导管抗菌能力差,细菌容易附着。 某些材料的导管容易发生血栓,这也是诱发感染的一个重要因素。导管材料按血栓形成下降的次序为：聚氯乙烯＞聚乙烯＞聚氨基甲酸乙酯及硅胶。

穿刺点的选择 文献报道：细菌定植率各部位亦有所不同。如颈内静脉：右侧31%,左侧53%；而锁骨下静脉却为：右侧27%,左侧15%。 导管插入部位是影响感染的主要风险因素，故应选择合适的静脉置管穿刺点。CRBSI的危险性由低到高一次为、：锁骨下经脉＜颈内静脉＜股静脉。 文献报道：细菌定植率各部位亦有所不同。如颈内静脉：右侧31%,左侧53%；而锁骨下静脉却为：右侧27%,左侧15%。

插管部位敷料应用 穿刺点应覆盖无菌纱布或无菌、透明、透气的贴膜。 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者，应当使用无菌纱布覆盖。 应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周。 纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 解读： 1.丙酮和乙醚是化学危险品，不应接触，影响消毒效果 2.局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药

4.2 其他措施 注意静脉输液的质量控制。 在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。 应对患者和照顾着进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。（如告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要将导管淋湿或浸入水中。）

4.3 导管更换及拔除 PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次。 肝素帽或无针接头内有血液残留、其完整性受损或取下时，应立即更换。 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

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