第十七章 消化系统疾病 广州中医药大学病理教研室

消化系统的组成和功能 消化道 消化腺 组成 消化食物 吸收营养 排出废物 功能

目的要求： 掌握溃疡病的病理变化及并发病； 掌据病毒性肝炎的病理变化与各类型的特点； 掌握肝硬变的病理变化及门脉高压症的表现； 熟悉肝性脑病的发病机制。 了解慢性胃炎的类型及病理变化； 了解消化系统常见恶性肿瘤；

学习内容： 第一节 慢性胃炎◆ 第二节 溃疡病◆ 第三节 病毒性肝炎◆ 第四节 肝硬变◆ 第五节 消化系统常见恶性肿瘤◆ 第六节 肝功能衰竭 ◆

第一节 胃炎 概念： 一、慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis) 胃炎： 胃粘膜常见的炎症性疾病。 分急性和慢性两大类。 一、慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis) 最常见 肉眼：病变呈多灶性和弥漫性，粘膜充血、水肿、深红色，表面有灰白或灰黄色分泌物，有时伴有点状出血或糜烂。

镜下：炎性病变仅限于粘膜浅层，固有腺体保持完整；粘膜浅层可有水肿，点状出血和上皮坏死脱落，淋巴细胞和浆细胞浸润； 慢性浅表性胃炎(HE)

二、慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis) 病变特点是胃粘膜固有腺体萎缩，常伴有肠上皮化生。 （一）分型 （1）A型（少见） 病变在胃体和胃底，与自身 免疫有关，常伴有恶性贫血 （2）B型（单纯性） 病变在胃窦部，与自身免疫 无关，不伴有恶性贫血

（二）病理变化 肉眼：胃粘膜变薄而平滑，皱壁变平或消失，表面呈细颗粒状。粘膜呈灰白色或灰黄，粘膜下小血管清晰可见，与周围粘膜界限明显。 慢性萎缩性胃炎

镜下：1）在粘膜全层内有不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成。2）胃固有腺体萎缩，腺体变小并有囊状扩张，腺体数量减少或消失。轻、中、重三级。 3）常出现上皮化生：假幽门腺化生或肠上皮化生 慢性萎缩性胃炎

胃表面被覆上皮和腺上皮肠上皮化生，可见较多杯状细胞，间质慢性炎症细胞浸润。

第二节 消化性溃疡 又称慢性消化性溃疡或消化性溃疡病，是以胃、十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病，人群中患病率为10%，多见于20~50岁的成年，男多于女。

一、病因及发病机制： ●目前认为胃粘膜防御屏障功能的破坏是粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化而形成溃疡的主要原因。 ●粘膜防御屏障-------粘液屏 障， 细胞屏 障 上皮细胞快速的再生能力 健全的粘膜血液循环 粘膜合成前列腺素

（一）幽门螺杆菌（HP）的感染 HP能分泌尿素酶、蛋白酶、磷酸 （二）长期服用非类固醇类抗炎药 如阿司匹林等。刺激胃粘膜，抑制粘膜 脂酶，破坏胃粘膜的防御屏障。 （二）长期服用非类固醇类抗炎药 如阿司匹林等。刺激胃粘膜，抑制粘膜 前列腺素的合成，影响粘膜血液循环。 （三）胃酸分泌增加 迷走神经功能紊乱、吸烟、高钙血症； Zollinger Ellison综合征患者。 （四）应激和心理因素

图 17-2 消化性溃疡形成机制 损伤增加 损伤性因素 HP感染 NSAIDS 吸烟 酒 高胃酸分泌 十二指肠胃返流 胃酸 胃蛋白酶 出血 幽门狭窄 正常粘膜 溃疡形成 愈合 防御机制受损 防御性因素 穿孔 癌变 缺血 休克 胃排空延迟 表面粘液分泌 碳酸氢盐分泌到粘液 粘膜血流 上皮再生能力 前列腺素产生 完整的上皮屏障 图 17-2 消化性溃疡形成机制

二、病理变化 （一）胃镜（肉眼）下 1．胃溃疡 多位于胃小弯侧，近幽门多见，约75%分布在胃窦部。 慢性胃溃疡好发部位示意图

肉眼： 1、胃溃疡的外形和大小； 2、溃疡边缘； 3、溃疡周围粘膜； 4、溃疡底部； 5、溃疡一般较深可达肌层甚至浆膜层。 胃溃疡

2．十二指肠溃疡 其形态与胃溃疡相似； 多发生在十二指肠球部的前壁和后壁，偶见于球部以下，称为球后溃疡。 十二指肠溃疡一般较胃溃疡为浅，直径多在1cm以内。

1、渗出层：最表层有一薄层炎性渗出物，主要为嗜中性白细胞、纤维素。 （二）光镜下：溃疡底部分为四层： 1、渗出层：最表层有一薄层炎性渗出物，主要为嗜中性白细胞、纤维素。 2、坏死层：坏死组织及大量炎细胞浸润，又称炎症层。 3、新鲜的肉芽组织层：位于坏死层下。 4、瘢痕层：肉芽组织老化而成 慢性胃溃疡病（右）

胃溃疡镜下所见

●溃疡底部的神经节细胞和神经纤维发生变 性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生。 ●瘢痕组织内的小动脉增生性内膜炎。 ●溃疡底部的神经节细胞和神经纤维发生变 性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生。

三、结局和并发症 1、愈合 2、并发症 ①出血：最常见，约10~35%，潜血、柏油样便、呕血 ②穿孔： 5%，（弥漫性、局限性）腹膜炎→休克 ③幽门狭窄： 3%，呕吐：水电解质失衡、营养不良等。 幽门部伴炎性水肿、或受炎症刺激，可发生功能性幽门梗阻。 ④癌变： 1%，十二指肠溃疡极少癌变。

四、病理临床联系 (一) 上腹部疼痛 与进食明显有关的上腹部节律性 疼痛（神经纤维增生） (一) 上腹部疼痛 与进食明显有关的上腹部节律性 疼痛（神经纤维增生） (二)嗳气及反酸（幽门梗阻时胃排空受阻，胃内食物发酵） (三)恶心及呕吐（溃疡高度活动、疼痛明显伴有幽门梗阻） (四) X线钡餐检查-------龕影

小结： 复习思考题： 1、简述溃疡病的好发部位、病理变化。 2、简述溃疡病的并发症。 3、简述溃疡病的发病机制。

第三节 病毒性肝炎 全世界乙型肝炎病毒携带者达3亿以上，我国有1.2亿，其中约有1/4的患者最终发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等慢性肝脏疾病。 概念：病毒性肝炎(viral hepatitis) 是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变质为主要病变的传染病。 全世界乙型肝炎病毒携带者达3亿以上，我国有1.2亿，其中约有1/4的患者最终发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等慢性肝脏疾病。

一、病因及传染途径 肝炎病毒型 病毒大小、性质 传染途径 HAV 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） 各型肝炎病毒的特点 图17-1 肝炎病毒型 病毒大小、性质 传染途径 HAV 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） HBV 43nm，DNA 输血、注射、密切接触 HCV 30~60nm，单链RNA 同上 HDV 缺陷性RNA 同上 HEV 32~34nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） HGV 单链RNA 输血、注射

各型肝炎的临床特点 图17-2 肝炎分型 潜伏期 （周） 转成慢性肝炎 暴发型肝炎 发生肝癌 甲型肝炎 2~6 无 0.1%~0.4% 无 乙型肝炎 4~26 5%~10% ＜1% 有 丙型肝炎 2~26 ＞ 50% 极少 有 丁型肝炎 4~7 ＜5%，80%重叠感染 3%~4% ， 有 重叠感染0.3%~3% 戊型肝炎 2~8 无 20%合并妊娠 不详 庚型肝炎 不详 无 无 无

乙肝两对半: HBsAg(+) 表示感染乙肝病毒 HBsAg(+) HBeAg(+) HBcAb(+) 大三阳 HBsAg(+) HBeAb(+) HBcAb(+) 小三阳(可无传染性) HBeAg(+)和/或HBcAb(+)表示正在复制 HBsAb(+) 表示已产生抗体

HBV主要通过细胞免疫反应引起免疫性损伤。 许多研究表明： HBV主要通过细胞免疫反应引起免疫性损伤。 ●HBV抗原在肝细胞内复制后，其中一部分整合 于肝细胞膜，并在细胞表面表达部分抗原，这些 病毒抗原作为靶抗原引起机体的免疫反应。 ●致敏的T淋巴细胞与肝细胞表面的抗原结合，发 挥淋巴细胞毒作用，溶解、破坏肝细胞膜及与其 结合的病毒抗原。

如病毒毒力相同： 免疫反应过强的人则发生重型肝炎， 免疫反应正常的人发生普通性肝炎， 免疫功能低下的人发生病毒性肝炎易慢性化， 缺乏细胞免疫功能或免疫耐受的人往往成为不显症状的病毒携带者。

二、基本病理 (一)肝变质性病变 1.胞浆疏松化和气球样变（肝细胞内水分增多） 2.嗜酸性变和嗜酸性小体形成（胞浆内水分脱失浓缩） 3.肝细胞溶解坏死 （1）点状坏死（2）碎片状坏死（3）桥接坏死（4）亚大块坏死和大块坏死 4.毛玻璃样肝细胞(细颗粒状HBsAg)

胞浆疏松化 肝索拥挤， 肝细胞肿胀，胞浆疏松，含水量增多 气球样变 肝细胞明显膨大、变圆，胞浆透明、淡染，整个细胞膨大如气球样。

嗜酸性变及嗜酸性小体 肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染，呈嗜酸性变；或胞浆进一步浓缩，细胞变圆，核碎裂、溶解消失，呈嗜酸性小体 嗜酸性小体(凋亡)

肝细胞点状坏死，坏死灶内炎症细胞浸润

灶状肝细胞坏死

毛玻璃样肝细胞 肝细胞胞浆内可见嗜伊红染色的、细密均匀的颗粒，不透明，似毛玻璃样 表面抗原免疫组化 肝细胞胞浆内HBsAg(DAB显色)

(二) 渗出性病变 以淋巴细胞、单核细胞为主 (三)增生性改变 1、库普弗细胞增生肥大 2、肝星形细胞（贮脂细胞）增生 3、肝细胞再生

三、临床病理类型 （普通型、重型） (一)急性(普通型)肝炎（最常见） ●无黄疸性肝炎 多由乙型肝炎、一部分为丙型肝炎 三、临床病理类型 （普通型、重型） (一)急性(普通型)肝炎（最常见） ●无黄疸性肝炎 多由乙型肝炎、一部分为丙型肝炎 ●黄疸性肝炎 病变略重、病程较短，多见于甲型、 丁型、戊型肝炎

1.病变特点 ●肝细胞变性广泛以胞浆疏松化和气球样变最为显著而坏死轻微。 ●肝小叶内可有散在的 点状坏死和少量嗜酸性 小体。 ●汇管区和肝小叶内有 轻度的炎细胞浸润。

急性普通型肝炎 肝细胞松化，气球样变，可见点状坏死 。 肝细胞松化，气球样变，可见点状坏死 。

→肝肿大、肝区疼痛或压痛 2.临床病理联系 3.结局 ● 由于肝C弥漫的变性肿胀、使肝体积增大，被膜紧张， ● 肝C 点状坏死，C内的酶释入血中→血清转氨酶升高 ● 胆红质的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管 受压或胆栓形成→黄疸 3.结局 多在半年内恢复，其中乙型肝炎有5%~10% ，丙肝50%可转化为慢性肝炎。

(二)慢性(普通型)肝炎 概念：病毒性肝炎持续在半年以上者即为慢性肝炎。 1、轻度慢性肝炎： 有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。

2、中度慢性肝炎： 肝细胞坏死明显，灶状、带状、中度碎片状及桥接坏死， 肝小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。 示肝小叶周边的肝细胞坏死、炎细胞浸润，使肝界板破坏(碎片状坏死)，汇管区见较多的炎细胞浸润

3、重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生；小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接。 示肝组织条带状桥接坏死，炎细胞浸润和结缔组织增生

（三）重型病毒性肝炎 较少见，病情严重、病死率高。 按起病缓急及病程长短分为： 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎

1、急性重型肝炎 （暴发型或电击型） （1）病变特点： ●肝细胞呈严重广泛的大块的坏死。 ●肝窦扩张、充血并出血，kupffer 细胞增生肥大。 ●炎细胞浸润。 ●残留的肝细胞很少有再生现象。 肉眼：肝体积明显缩小，重量减轻，色黄，被膜皱缩，质地十分柔软。(急性黄色肝萎缩)

急性重型肝炎 急性黄色肝萎缩 肝细胞大片坏死溶解，仅小叶周边有部分肝细胞残留，并发生脂肪变性(↑)。扩张的肝窦充血(▲) 肝脏体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，切面红褐色，有红、黄相间的斑纹状，似脾样改变

（1）临床病理联系： ●严重黄疸：大量肝细胞的迅速溶液坏死，导致胆红质大量入血而引起严重黄疸（肝细胞性黄疸）。 ●出血倾向：凝血因子合成障碍。 ●解毒功能障碍：肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍。 ●肝肾综合征：表现为少尿和氮质血症。 本病死因：肝功能衰竭、消化道出血或急性肾功能衰竭、DIC等。

2、亚急性重型肝炎 病变特点： ●既有亚大块的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。 ●再生的肝细胞失去依托呈不规则的结节状，失去原有小叶的结构。 ●小叶内外有明显的炎症细胞浸润。 ●小叶周边部小胆管增生并有胆汁淤积形成胆栓。 肉眼：肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，表面高低不平，质地略硬。

结局：部分患者可治愈，多数将发生肝功能 不全或逐渐过度为坏死后性肝硬变。 坏死后性肝硬化 假小叶较大，大小不均，纤维间隔宽，有大量淋巴细胞，中性白细胞浸润。

小结: 幻灯片 3 1、肝炎病毒的类型： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV 2、基本病理变化：变质、渗出、增生，以变质性改变为主 3、临床病理类型及特点 急性(普通型)肝炎：肝细胞变性以胞浆疏松化和气球样变最为显著而坏死轻微。 慢性（普通型）肝炎：轻、中、重 急性重型肝炎：肝细胞呈严重广泛的大块坏死。 亚急性重型肝炎：亚大块的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生

第四节 肝硬化 概念：肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，可由多种原因引起。肝细胞广泛变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环被破坏改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化(liver cirrhosis)。

按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性肝硬化。 隐源性肝硬化。 按形态分：小结节、大结节、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化。 我国常用的分类是结合病因及病变的综合分类: 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性肝硬化。 其病理学基础：肝进行性纤维化。

一、门脉性肝硬变（雷奈克肝硬化） 一、病因及发病机制 1、病毒性肝炎 门脉性肝硬变的主要原因 2、慢性酒精中毒 机制：主要是乙醇对肝细胞的直接毒性作用。 3、营养缺乏 蛋氨酸、胆碱缺乏，可经过脂肪肝阶段发展为肝硬化。 4、中毒 四氯化碳、砷、黄磷等作用 上述各种因素首先引起肝细胞变性、坏死及炎症等，以后在坏死区发生胶原纤维增生。

二、病理变化 肉眼观： ☆早期和中期： ☆晚期：肝脏体积缩小，重量减轻。表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，直径0.1~0.5cm之间，最大的结节不超过1cm。周围为增生的纤维组织条索或间隔包绕，肝包膜明显增厚。

2.光镜下： 正常的肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分隔包绕成为大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团称为假小叶。“假小叶”的特点： ●假小叶内肝细胞索排列紊乱，小叶中央静脉缺如、偏 位、或有两个以上；有时假小叶内可见汇管区结构。 ●假小叶中的肝细胞常出现不同程度的脂肪变性或坏死； 可见到再生的肝细胞 ●可见肝细胞内有胆色素沉着，胆管内的胆汁淤积。 ● 假小叶周围有大量纤维组织包绕，其内有多少不等的慢性炎细胞浸润，还可见新生的小胆管和假胆管。

门脉性肝硬化 由假小叶及其周围的纤维间隔构成，假小叶较小，纤维间隔窄而均匀。

1)窦后阻塞：假小叶压迫小叶下V，窦内血液不易排出而压力↑，门脉压力↑。 三、临床病理联系 1.门脉高压症 （1） 发生机制： 1)窦后阻塞：假小叶压迫小叶下V，窦内血液不易排出而压力↑，门脉压力↑。 2)窦内阻塞：小叶中央V纤维化和中央静脉、肝窦的增厚、闭塞，减少了肝实质内血液的流通 3)肝内血管网受破坏而减少，增加了门静脉回流的阻力。 4)肝动脉和门静脉之间的形成异常吻合支，压力高的肝A血经吻合支注入门V，阻碍了门静脉的正常回流。

（2）临床表现 ： 1）脾肿大 一般在500g以下，少数可达600~1000g，质硬、包膜增厚。切面呈暗红色，脾小梁增粗。光镜下：脾索增宽，纤维化，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生，红髓内往往有含铁血黄素沉着，结缔组织增生，常形成含铁结节。 患者可脾功能亢进而出现贫血、白细胞和血小板减少症。 脾亢的产生机理： a.血细胞在脾脏内停留时间长，破坏多。 b.脾脏产生某些物质抑制血细胞释放。

2、胃肠道淤血 肠壁增厚，皱襞增宽，严重者粘膜呈胶状外观。因而引起消化、吸收功能障碍，患者有食欲不振、消化不良等。

3、腹水：为淡黄色透明的漏出液。 腹水生成的主要原因： ● 门静脉压升高，使肠壁、肠系膜等的毛细血管内压升高，血管通透性升高而致液水、电解质及血浆蛋白漏出； ●肝硬化结节压迫小叶下静脉，肝窦内压力增高，Disse腔淋巴液形成过多，经肝表面漏出入腹腔； ●肝功能低下，蛋白生成减少，低蛋白血症，血浆渗透压降低，腹水生成； ●肝功能低下，醛固酮、抗利尿激素灭活减弱；

a.胃冠状静脉→食管下端静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食管静脉曲张（大出血）。 4、侧支循环形成 门静脉压升高→门静脉与腔静脉间的吻合支呈代偿性扩张， 使门静脉血绕过肝脏进入右心，形成侧支循环 侧支循环通路： a.胃冠状静脉→食管下端静脉丛→奇静脉→上腔静脉。食管静脉曲张（大出血）。 b.肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉。直肠静脉曲张（便血）。 腹壁上静脉→胸廓内→上腔 腹壁下静脉→髂外→下腔 c. 附脐静脉→脐周静脉丛

(二)肝功能不全 （１）睾丸萎缩、男性乳腺发育 （２）蜘蛛状血管痣 （３）出血倾向 （４）肝内胆色素代谢障碍 （５）肝性脑病 (四)结局 早期：病因消除，恢复 中期：积极治疗，稳定 晚期：衰竭，出现肝昏迷， 食道静脉破裂继发感染→死亡

(1)门脉性肝硬变 以小结节为特征 门脉高压症明显 (2)坏死后性肝硬变 肝脏表面和切面有大小不一的粗大结节 门脉性肝硬变 坏死后性肝硬变

(3)胆汁性肝硬变 (4)淤血性肝硬变 (5)寄生虫性肝硬变 常被胆汁染成深绿色 肝脏质硬，红褐色。 胆汁肝硬变 肝脏表面呈细颗粒状， 常被胆汁染成深绿色 (4)淤血性肝硬变 肝脏质硬，红褐色。 (5)寄生虫性肝硬变 肝表面有散在浅沟，将肝脏分割成分叶状 或条束状凹陷。 胆汁肝硬变 淤血性肝硬变(上) 寄生虫性肝硬变(下)

二、其他类型肝硬变 （一）坏死后性肝硬化 在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。 １。病因： 乙型、丙型亚急性重型肝炎 转化；戊型肝炎病毒感染在 孕妇多形成重型暴发性肝炎， 如存活可转化为坏死后性肝 硬化。此外，药物及化学物 质中毒也可导致坏死后性肝 硬化。

２。病理变化 （１）肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬；表面有较大且大小不等的结节，最大结节可达6cm；由于形成大小不等的结节常使肝变形；切面见结节由较宽大的纤维条索包绕，结节呈黄绿或黄褐色。 （２）光镜下：假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维素间隔较宽阔且厚薄不均，其中炎细胞浸润、小胆管增生较显著。

二、其他类型肝硬变 （二）胆汁性肝硬化 在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。 １。继发性胆汁性肝硬化 （1）肉眼观：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等；呈绿色或 绿褐色，切面结节较小，结节间纤维间隔较细。 （２）光镜下：肝细胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死；坏死肝 细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失，称为网状或羽毛状坏死；毛细胆 管淤胆、胆栓形成；坏死区胆管破裂，胆法外溢，形成“胆汁湖”；汇管 区胆管扩张及小胆管增生；纤维组织增生及小叶的改建远较门静脉性及 坏死肝硬化为轻；伴有胆管感染时，汇管区有多量嗜中性粒细胞浸润甚 至微脓肿形成。

2。原发性胆汁性肝硬化（慢性非化脓性破坏性胆管炎）中年以上妇女多见。 临床表现为长期梗阻性黄疸、肝肿大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒。本病还伴有高脂血症和皮肤黄色瘤，肝内外的大胆管均无明显病变。病变早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性、坏死及淋巴细胞浸润，其后则有胆小管破坏、纤维组织增生并出现淤胆现象。汇管区增生的纤维组织侵入肝小叶内形成间隔分割小叶最终发展为肝硬化。

（三）淤血性肝硬化 本病见于慢性充血性心力衰竭。长期淤血缺氧，使肝小叶中央 区肝细胞陷于萎缩、坏死，网状纤维塌陷融合而纤维化（无细 胞性硬化）。如淤血持续存在，进而形成纤维条索分割肝小叶 而形成肝硬化。肝脏质硬，红褐色。

（四）色素性肝硬化 （五）寄生虫性肝硬化 多见于血友病患者，由于肝细胞内有过多的含铁血黄素沉着而 发生坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。 肝表面有散在浅沟， 将肝脏分割成分叶 状或条束状凹陷

小结 复习思考题 1．病毒性肝炎的临床病理类型是哪几种?简述各自病 变特点。 2．急性（普通型）肝炎及急性重型肝炎常见临床表现 有哪些? 3．试述各型肝炎的结局。 4．什么叫肝硬化？可分为哪几类？ 5．简述门脉性肝硬化的病理变化。 6．门脉高压症有哪些主要临床表现?

第五节 消化系统常见肿瘤 一、食管癌(carcinoma of esophagus) 是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多，男多于女。 主要症状：梗噎和进行性吞咽困难。 （一）病因 饮酒、吸咽及食用过热饮食的习惯与本病有关，食物中含有亚硝胺、酶变食物及土壤中缺钼等微量元素有关。

（二）病理变化 1.早期癌 2.中晚期癌 肉眼分型： （1）髓质型：食管壁增厚，管腔变窄，切面癌组织 为灰白色，质地软似脑髓 （2）覃伞型 （3）溃疡型（如图） （4）缩窄型 组织学分型:鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌等。

食管癌（溃疡型） 食管中段见一6cm×5cm大小的溃疡型肿瘤，边缘呈围堤状降起

（三）扩散与转移 1. 直接蔓延： 上段→喉部、气管和颈部软组织 中段→支气管、肺、 下段→贲门、膈、心包 2. 淋巴道转移：上段→颈部及上纵膈淋巴结 中段→食管旁及肺门淋巴结、 下段→食管旁、贲门及腹腔淋巴结 3. 血道转移：主要见于晚期患者（肝、肺最多见）

一、胃癌(carcinoma of stomach) 是消化道最常见的恶性肿瘤之一。好发年龄多在40~60岁， 男女之比为：2：1~3：1。好发于胃窦部。 主要症状：食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块。 （一）病因 饮食和环境因素 2. 幽门螺杜菌感染

（二）病理变化 1.早期胃癌：癌组浸润限于粘膜层及粘膜下层者。 （1）隆起型 （2）表浅型 （3）凹陷型 2.进展期胃癌：癌缓织浸润到粘膜下层以下者。 肉眼分型： （1）息肉型或覃伞型 （2）溃疡型：呈皿状或火山口状 （3）浸润型：“革囊胃” 组织学分型:乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。

（三）扩散与转移 1. 直接蔓延： 肝、胰腺及大网膜 2. 淋巴道转移：胃癌转移的主要途径 局部淋巴结→小弯侧胃冠状静旁淋巴结及幽门下淋巴结→ 前者→腹主动脉旁淋巴结、肝门处淋巴结 后者→胰头上方及肠系膜根部淋巴结 胃大弯淋巴结 晚期：锁骨上淋巴结 3. 血道转移：多在晚期：肝、肺、骨、脑 4. 种植性转移

三、大肠癌(carcinoma of large intestine) 是消化道最常见的肿瘤之一。 主要症状：贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液 血便。 （一）病因 遗传因素 2. 环境因素：多与饮食有关，如高营养低纤维素饮食不 于有规律的排便。

（二）病理变化 1.早期大肠癌：肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者。 2.进展期大肠癌：已浸犯肠壁肌层者。 肉眼分型： （1）隆起型 （2）溃疡型：直径大于2cm以上 （3）浸润型 （4）胶样型：半透明胶冻样 组织学分型:乳减状腺癌、管状腺癌、粘液腺鳞癌、印戒 细胞癌、未分化癌、腺鳞癌。 大肠癌的分期对判断预后有一定意义。 癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA)。

（三）扩散与转移 1. 蔓延： 前列腺、膀胱、腹壁及腹后壁 2. 淋巴道转移： 结肠上、旁、中间和终点站末等淋巴结 直肠→直肠旁淋巴结→盆腔和肛周 3. 血道转移：晚期：肝、肺、骨

一、原发性肝癌(primary carcinoma of liver) 是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝 癌。发病年龄多中年以上，男女之比为：7.7：1。 主要症状：进行性消瘦、肝迅速肿大及肝区疼痛、黄疸、 腹水及AFP升高等。 （一）病因 1. 病毒性肝炎：乙型肝炎 2. 肝硬化：坏死性肝硬化 3. 真菌及其毒素 4. 亚硝胺类化合物

（二）病理变化 肉眼分型 早期肝癌也称小肝癌，无临床症状，血清AFP阳性 中晚期肝癌：可分三型。 （1）巨块型 （2）多结节型 （3）弥漫型： 2. 组织学分型 （1）肝细胞癌 （2）胆管上皮癌：少见，多为腺癌或单纯癌。 （3）混合性肝癌；最少见

巨块型肝癌 肝右叶见边界较清楚的拳头大肿物，色黄，有出血坏死

门脉性肝硬化合并多数结节性肝癌 肝脏切面可见多数癌结节，结节芝麻大至龙眼大，灰黄或灰白色。癌肿以外肝组织呈肝硬化改变。

肝细胞癌：癌组织（图左部分）与正常组织（图右部分）分界清楚 肝细胞癌：癌细胞排列成不规则的梁索状，癌细胞梁索之间为血窦 肝癌细胞呈甲胎蛋白（AFP） 阳性表达（免疫组化）

（三）扩散与转移 1. 肝内蔓延和转移: 门静脉 2. 肝外转移：→肝门淋巴结、上腹部及腹膜后淋巴结 3. 晚期：肝静脉→肺、肾上腺、脑及骨等。

2．食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌的肉眼分型和组织学类型有哪些？ 3．简述胃癌、肝癌的扩散与转移途径。 小结 复习思考题 1．消化系统有哪些常见的恶性肿瘤？ 2．食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌的肉眼分型和组织学类型有哪些？ 3．简述胃癌、肝癌的扩散与转移途径。

第六节 肝功能衰竭 Hepatic insufficiency 物质代谢 　 屏障解毒 肝脏功能　 激素灭活 　　　　　 凝血及抗凝物质合成及清除 　　　　　 胆色素代谢

肝功能不全概念： 各种原因导致肝细胞严重损伤，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肝性脑病、肾功能衰竭等一系列临床综合症，称之为肝功能不全。

肝功能衰竭概念： 一般指肝功能不全的晚期阶段。 障碍进一步发展，机体不能清除血液有毒 的代谢产物，物质代谢平衡紊乱，并发生中枢神经系统功能障碍时，称为肝功能衰竭。

一、肝功能衰竭的分类和原因 （一）急性肝功能衰竭（暴发性肝功能衰竭） 12～24小时后发生黄疸，2～4天：嗜睡→昏迷 并有明显的出血倾向。 （二）慢性肝功能衰竭 有诱因：如感染、 上消化道出血、服用镇静剂及麻醉剂、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症等。

二、肝功能衰竭对机体的影响 ( 一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍 糖原合成、储存和分解能力↓ 血中胰岛素↑ 肝功能障碍 糖耐量降低 高血糖 1. 糖代谢障碍 糖原合成、储存和分解能力↓ 　　　　　 血中胰岛素↑　　 糖耐量降低 高血糖　 肝功能障碍 ① 血糖降低→低血糖性昏迷 ②

2. 蛋白质代谢障碍 1. 血浆白蛋白、球蛋白、凝血因子、纤维蛋白、运载蛋白均在肝内合成 2. 血浆白蛋白减少 肝病→白蛋白合成↓＜25g/l→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→ 腹水、全身水肿

3. 脂类代谢障碍 (1) 脂肪肝 脂肪酸氧化减少，在肝内大量积聚 (2) 血浆胆固醇含量减少 (1) 脂肪肝 脂肪酸氧化减少，在肝内大量积聚 (2) 血浆胆固醇含量减少 肝细胞受损→胆固醇合成受影响→ 游离胆固醇下降， 胆固醇酯下降更明显

4. 酶的活性改变 1、血清酶升高 ①转氨酶(S-GPT、S-GOT)、乳酸脱氨酶升高 ②碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶↑ 2、血清胆碱脂酶降低（合成减少 ）

5. 激素代谢障碍 （1）雌激素增多：女子月经不调；男性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。 （2）醛固酮增多：水肿、腹水。 5. 激素代谢障碍 （1）雌激素增多：女子月经不调；男性乳房发育，睾丸萎缩；蜘蛛痣、肝掌。 （2）醛固酮增多：水肿、腹水。 （3）抗利尿激素增多：低钠血症。 （4）皮质醇增多：毛发脱落、色素沉着、易感染。 （5）胰岛素持续升高：低血糖、血浆氨基酸平衡失调。

( 二）胆汁分泌和排泄障碍 1. 高胆红素血症 2. 肝细胞内胆汁淤积症

三、肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy ) 是指严重肝脏疾病发生肝功能衰竭时，出现的一系列精神、神经综合征。 临床表现：早期以轻度性格和行为改变为主， 中期以行为失常和精神错乱为主， 晚期陷入嗜睡昏迷状态、神志丧失、 不能唤醒。肝昏迷（hepatic coma)

临床表现： 一期（前驱期）：轻微性格和行为改变。如欣快感、淡漠、注意力不集中、 易激惹、烦躁。 二期（昏迷前期）：精神错乱，行为失常为主。常出现定向力障碍、哭笑 无常、衣着不整、运动不协调、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进。 三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：病人完全丧失神志，不能唤醒。

一、肝性脑病的发病机制 目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积，从而引起脑组织的代谢和功能障碍。

1、氨中毒学说(ammonia intoxication) 正常的血氨为59μmol/L(100μg/dL) NH3 NH4+，当PH值升高时，血中非离子氨增加，进而弥散入血，脑和脑脊液中的氨也随之升高。因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多。

(1)血氨升高的原因 氨的生成增多 氨的清除不足 门-体侧支循环 的建立 肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质 成分增多 肝硬化时门脉高压，胃肠道淤血，肠道未经消化的蛋白质 成分增多 肝性脑病早期，躁动肌肉中腺苷分解增加 严重肝病合并肾功能不全时，血中尿素大量堆积 鸟氨酸循环障碍 酶系统遭破坏， 尿素合成减少， 氨的清除主要在肝内经合成尿素，再由肾排出体外。 生成1.0分子的尿素能清除2.0分子氨，消耗3.0分子的ATP。 氨的生成增多 氨的清除不足 门-体侧支循环 的建立

a. 肝硬变→门脉高压→胃肠淤血→消化吸收障碍→未被消化吸收的蛋白经肠道细菌分解产NH3→ NH3吸收→血氨↑ ①产氨增多： a. 肝硬变→门脉高压→胃肠淤血→消化吸收障碍→未被消化吸收的蛋白经肠道细菌分解产NH3→ NH3吸收→血氨↑ 进食高蛋白及消化道出血 b. 肝肾综合征→肾功能下降→尿素排出减少→扩散入肠道经细菌尿素酶分解→产NH3→吸收→血氨↑ c. 肝性脑病时燥动→肌肉活动↑ 产氨↑→血氨↑

(2)血氨升高对脑的毒性作用 干扰脑组织的能量代谢 脑内神经递质发生改变

氨与脑内α-酮戊二酸结合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循环中断，ATP生成减少。 谷氨酸形成过程中，消耗NADH，影响细胞呼吸链中氢的传递，导致ATP生成不足。 氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，这是一种ATP依赖性的氨化作用，又消耗大量ATP。

◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程，使乙酰辅酸酶A生成不足，乙酰胆碱的合成减少。 ◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺，使谷氨酸减少，谷氨酰胺增多。 ◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸。

（false neurotransmittter hypothesis 2、假性神经递质学说 （false neurotransmittter hypothesis 认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。 ●根据： ①部分肝性脑病患者血液生物胺↑，与脑病严重程度平行； ②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多，有一定效果；

脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层 维持觉醒状态 。 （1）正常神经递质生成及其作用 去甲肾上腺素和多巴胺 脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层 维持觉醒状态 。 中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体 维持机体的协调运动。 （2）假性神经递质的产生及其毒性 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（鱆胺）

正常时蛋白质消化分解 苯丙氨酸 酪氨酸 肠道内细菌脱羧酶作用 苯乙胺 酪胺 入肝，在单胺氧化酶作用下 分解，经肾脏排出

肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍。而进入脑组织，在脑内经β-羟化酶的作用，转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，生物学效应却远不如正常神经递质，称为假性神经递质。

脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维，投射到大脑皮层 维持觉醒状态 。 中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体 维持机体的协调运动。 被假性神经递质替代后，则相应引起神志异常及动作不协调等症状。

3、血浆氨基酸失衡学说 ●根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； ●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关

（1）血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。 （2）血浆色氨酸代谢异常 （3）γ-氨基丁酸学说

肝功能下降时，胰岛素灭活减少，过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少，造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多，进一步形成假性神经递质。 色氨酸浓度升高，入脑组织后，经羟化、脱羧转变为5-羟色胺，为抑制性递质。

（二）肝性脑病的诱发因素 消化道出血 2. 高蛋白饮食 3. 输血 4. 药物 5. 其他因素 感染、大量放腹水、酗酒

四、肝性肾功能衰竭 肝功能衰竭晚期常伴有肾功能衰竭。（肝肾综合征） 真性和假性 （一）类型 肝性功能性肾衰竭 （多数肝硬化晚期和少数暴发 性肝炎患者） 肾血流量明显降低。肾小球滤过率降低，肾小管 功能正常 肝性器质性肾衰竭（急性肝功能衰竭） 主要病理改变：急性肾小管坏死

（二）发生机制 肾血流动力学异常 肾血管收缩 一类是肝功能严重障碍时产生的、或受损的肝不能从循环中清楚的有毒物质，如内毒素等。 另一类是低血容量与门脉高压引起的有效循环血量减少。

5、防治 原则：综合防治：三保（保肝、保脑、保肾），三利（利胆、利尿、利便），三防（防出血、防电解质紊乱、防继发感染）。

消化系统复习思考题： 1．简述慢性萎缩性胃炎的病理特点。 2．简述溃疡病的好发部位、病理变化及其并发症。 3．试述肝硬化门脉高压的发生机制。 4. 有哪些疾病在肠道形成溃疡？这些溃疡在大体上如何区别？ 5．试述门脉性肝硬化的病理变化有何特点？ 6．原发性肝癌大体如何分型？有哪些扩散途径？ 7． 比较良、恶性溃疡的大体形态特点。 8. 试述肝硬化晚期腹水形成的机制。 9．试述各型病毒性肝炎的病理特点。